1. 火针加拔罐（火针赞刺法）治疗急性带状疱疹技术
一、前言
1、疾病概况
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病，本病多为急性发病，临床表现为密集成群的水泡沿一侧周围神经呈带状分布，好发部位为肋间神经分布区域，常伴剧烈的神经痛及局部淋巴结肿痛，易发生后遗神经痛，一般很少见到双侧发病，亦少有复发（复发率为0.2％）。本病根据病情表现可以分为：无疹性、顿挫性、大疱性、出血性、坏疽性、泛发性带状疱疹。带状疱疹既可继发于其他疾病，如恶性肿瘤、器官移植、艾滋病、大手术之后，也可引起如面瘫、三叉神经痛、内脏带状疱疹等疾病，甚可导致失明、耳聋、死亡等严重临床事件。带状疱疹后遗神经痛（PHN）是指带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月以上者。临床证实，老年人的带状疱疹后遗神经痛发生率高、持续时间长。
国内外的流行病学调查研究结果提示，带状疱疹的发病呈散发，年患病率为10～20％，其好发部位及所占发病总数的比例大致为头面部15％，颈项部12％，胸背部55％，腰腹部14％，骶尾部3％，全身性1％；带状疱疹发病可见于各年龄阶段，患者的年龄与发病率、疼痛程度及潜伏期成正比，其中70％的患病者年龄超过50岁，60岁以上者占发病人群的比率超过30％，而年龄愈小发病率愈低。带状疱疹患者后遗神经痛的发生率约为20％。
带状疱疹的发病机理是水痘―带状疱疹病毒感染人体后进入皮肤的感觉神经末梢，沿神经纤维迁移并潜伏在脊神经或脑神经的感觉神经节的神经元中，由于人体内抗体不能消除潜伏在神经根节内的水痘病毒，故平时不出现临床症状。而在某些诱因作用下，潜伏的病毒再次活动繁殖，沿相应神经纤维传播到皮肤引起复发感染，则产生带状疱疹。水痘―带状疱疹病毒具有亲皮肤性和嗜神经性，因此神经痛是本病的特征之一。病毒主要侵犯肋间神经和三叉神经，疼痛程度与皮肤表现无明显关联。临床研究还证实，带状疱疹属于自限性疾病，其自然病程约为2-3周，平均为16-17天。
中医学对带状疱疹的观察研究有千余年历史，对其病因病机已形成了明确和较为统一的认识，当前业界普遍采用的是《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T 001.8－94）中规定的“蛇串疮”疾病与证候诊断标准，其证候分类包括肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀等三种类型。
中西医药治疗带状疱疹均将缩短病程、减轻痛苦及降低后遗神经痛发生率作为基本原则，西医药以抗病毒、免疫增强、止痛以及对症治疗为主要手段，具体采用了如无环鸟苷、干扰素、白细胞介素―2、双氯芬酸钠等药物治疗；中医药依据辨证结果分别以疏肝清热、健脾利湿、理气活血为主要治疗原则，采用中药汤剂内服、外敷或针刺、艾灸、拔罐等非药物治疗，具有迅速缓解疼痛缩短病程、后遗神经痛发生率低等优点，其良好的临床疗效已通过现有大量临床文献报道得到证实。
2、疗法介绍
火针加拔罐治疗急性带状疱疹技术（火针赞刺法）是汇集了火针疗法、刺血疗法、火罐疗法与赞刺针法等传统针灸方法的优势特色，是中国中医科学院广安门医院针对皮肤疾病急性带状疱疹的治疗而提炼形成的一种综合方法，本法以火针、火罐作为主要器械，结合了火针烧针法、火针刺法、赞刺针法与拔火罐法的操作手法。通过将火针针尖烧红至发白，其高温灼刺皮损局部，凭借火针针身粗大以及赞刺针法的多针浅刺，能够造成疱疹皮损局部完全开放，再加上火罐强力的吸附作用，使局部毒邪与恶血尽数裹挟而出，受损局部得到新血充分濡养从而达到止痛和愈病之功。基础性研究证实，本疗法治疗急性带状疱疹可以有效地杀灭疱疹局部病毒，促进血液循环，减轻局部炎症和神经损害，从而缓解剧痛症状，良好地发挥针灸抗炎、镇痛的作用，同时通过增强机体的免疫能力，加速受损神经组织的修复，使疾病得以迅速康复。本课题组应用火针赞刺法治疗急性带状疱疹的临床研究结果提示，以疱疹与疼痛完全消除作为痊愈标准，采用火针赞刺疗法治疗9天内的痊愈率高达90.9％；同时对照组口服伐昔洛韦治疗第9天的痊愈率为38.9％，此结果与伐昔洛韦新药临床评价的疗效结果一致（文献中报道口服伐昔洛韦第9天的痊愈率为33.3％-38％），证明本疗法用治急性带状疱疹具有较佳疗效。
3、应用推广前景
火针疗法和拔罐疗法治疗带状疱疹在各地均有广泛应用，临床医师应用火针治疗带状疱疹也已积累了一定的经验，只是在临床操作方法以及采用器具的标准规范等方面有待统一和提高。通过国家中医药管理局立项资助完成了火针加拔罐治疗急性带状疱疹的临床评价研究，结果显示该法治疗急性带状疱疹具有疗效好（治愈率高）、起效快、疗程短、后遗疼痛发生率低、安全性好，花费相对少，患者对治疗效果的满意度高等特点，而同时研究整理形成了技术操作规范，解决了操作过程中的问题，因此本技术成果具有良好的应用与推广前景。
二、疾病诊断标准
1、西医标准
参照《现代皮肤病学》（杨国亮等主编.上海医科大学出版社.1996.293-297）和《诊疗常规》（谢立信主编.人民卫生出版社.1997）制订。
典型病例根据单侧性发疹，多数水疱簇集成群沿周围神经分布而排列成带状及伴有神经痛等特点即可做出诊断。
本病有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与粘膜交界处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。
偶然也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。
在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。
2、中医标准
采用中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T 001.8－94） “蛇串疮”是因肝脾内蕴湿热，兼感邪毒所致。以成簇水疱沿身体一侧呈带状分布，排列宛如蛇行，且疼痛剧烈为特征的皮肤病，相当于带状疱疹。
2.1蛇串疮疾病诊断标准
1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。
2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。
3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。
2.2蛇串疮证候分型诊断标准
1）肝经郁热：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。
2)脾虚湿蕴：颜色较淡，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。
3)气滞血瘀：皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗，苔白，脉弦细。
三、适应症
带状疱疹急性期（病程小于等于7天）。
适宜年龄范围为8岁至85岁。
适用于急性期各型带状疱疹。
四、禁忌症
本法治疗带状疱疹的安全性较高，但在诊治合并下列情况的患者时需要医生谨慎处理，结合患者具体情况制定适宜的治疗方案。
1、血友病患者及患有其他出血倾向疾病的患者禁用；
2、妊娠的妇女禁用；
3、合并心血管、脑血管、糖尿病、恶性肿瘤、肝、肾等严重原发性疾病或全身衰竭者忌用；
4、长期应用皮质类固醇或免疫抑制剂者忌用；
5、瘢痕体质者忌用；
6、面部、会阴部带状疱疹忌用；
7、哺乳的妇女及婴幼儿慎用；
8、精神病患者不能配合治疗者慎用。
五、技术操作方法
1、器械准备
1.1、火针针具：点刺专用火针，以钨钢为原材料制成。规格：中号火针直径为0.75mm，粗火针直径为1.2mm。
1.2、火罐：1-5号通用玻璃火罐。
1.3、医用脱脂棉球、止血钳、95％酒精。
1.4、火柴或打火机
1.5、购置火针困难或在应急情况下，可以规格为0.30×25mm的标准针灸针代替火针，但限烧针10次。
2、详细操作步骤
2.1、患者体位
根据带状疱疹皮损部位取坐位或卧位，以患者自感舒适、利于放松，便于医生操作为宜。
2.2、选穴、治疗次序及消毒
在疱疹起止的两端及中间选定治疗部位，先于最早出现皮疹的部位即发疹的始端――“蛇头”施行治疗，再于后发疱疹的中间部――“蛇腰”与尾端――“蛇尾”施行治疗。如果患者皮损面积较大、局部疱疹数量较多，可分批治疗。
以75％酒精行常规皮肤消毒，若皮损局部已发生皮肤破溃者则换用安而碘消毒，以减轻患者疼痛。
2.3、火针赞刺
针刺次数：
根据疱疹簇的大小确定所刺针数，以簇中疱疹数量的1/3至1/2为宜。
火针烧针：
左手持止血钳夹持浸有95％酒精的医用脱脂棉球并点燃，使火焰靠近患者皮损部位并距先前选定的针刺部位约10-15cm，注意防止火焰或燃烧的酒精滴下灼伤患者。右手以握笔式持针，将针尖、针体探入火焰的外焰烧红或烧至发白。
火针赞刺：
烧针后以疱疹簇为单位呈“品”字形点刺。要求时间在一秒钟以内，针尖仍发红时果断、迅速地刺入带状疱疹皮损部位，直入直出，不得歪斜、拖带。水疱、丘疹或红斑区采用中、粗火针点刺，进针深度以针尖刺破疱疹，达到其基底部为度。对于较大的脓疱或血疱即直径0.5cm以上者，用粗火针点刺，刺后用消毒脱脂棉球挤净疱液。
2.4、拔火罐及留罐
根据疱疹簇面积大小，选用适当型号的火罐于火针点刺后在受针局部吸拔，以火罐能罩住疱疹簇，使火针刺点被纳入罐内为度，如果疱疹簇面积过大，可并用多个火罐。留罐时间5～10分钟，以局部皮肤轻度瘀血为度，通常可拔出少量血液或渗出液。
若起罐后局部出现血疱，可再用火针点刺。
治疗结束后，以消毒棉球擦净局部皮肤表面污液，如皮肤表面破溃明显者，可敷以无菌纱布并保持创面干燥清洁。
3、治疗时间及疗程
患者就诊的前三天每日行本法治疗一次，之后隔日治疗一次。
本疗法无固定疗程限定，需要根据患者病情变化及病人耐受情况决定治疗次数，当疱疹结痂、疼痛消失即可终止治疗。通过研究结果显示，采用本法治疗9天内的痊愈率高达90.9％，且无后遗神经痛发生。
4、关键技术环节
4.1、火针点刺
强调“红”、“快”、“准”。
红――烧针完全，保证针尖足够温度。
快――火针点刺操作进针、出针过程果断迅速，避免拖泥带水，减轻患者疼痛。
准――针刺时眼明、心静、手稳，准确地多针点刺在疱疹上，进针深度以刺破疱疹达到其基底部为度。
4.2、拔罐
用闪火法拔罐，视疱疹簇面积大小选用口径适当的火罐，以罐口能覆盖疱疹簇，使针刺点被纳入罐内为度。
为了提高疗效，保证适宜的出血量，火针点刺后应迅速加用拔罐。
留罐时间可根据施术部位皮肤颜色的变化情况、患者的体质及耐受程度、病情严重程度等加以综合判断，适当调整。
5、注意事项
5.1、医生注意事项
1）加强训练以提高临床操作技能，如医生本人畏惧火针者，不要轻易施用火针疗法。
2）火针针具因反复多次加热烧灼，易发生老化即变形、变软而影响临床操作，要选用品牌火针并定期检查火针质量，对品质降低的火针要及时更换。
3）火针针刺前要注意无菌消毒，消毒后避免局部再污染。
4）火针针刺及拔罐时注意防止火焰或燃烧的酒精滴下灼伤患者。
5）关节、大血管及重要脏腑与器官周围慎用火针。
6）面部及其他肌肉菲薄部位宜选用细火针，减轻患者疼痛。
7）治疗过程中医生要细致观察皮肤的颜色及患者的反应，出现滞针、疼痛剧烈、出血、晕针、感染等意外情况时，按照意外情况应对方案及时处理。
5.2、患者注意事项
1）血友病患者及患有其他出血倾向疾病者禁用火针。
2）糖尿病患者抵抗力低下，慎用火针。
3）过度饥饿、过度劳累、精神过度紧张以及极度畏惧火针者，暂不用火针。
4）火针针刺后局部有小红肿及轻度搔痒属正常情况，禁止搔抓以防感染。
5）火针治疗后24小时内不可洗浴针刺局部，以防感染。
6、可能的意外情况及处理方案
6.1、滞针
表现：火针针刺后出针时发现针体和局部组织粘连，火针无法拔出或出针不畅。
原因分析：
（1）火针加热时温度不够，或火针离开火焰后进针速度太慢。以致针体变凉。
（2）病人心情紧张，致使局部肌肉痉挛，或针刺过深而出现滞针。
（3）针体过于老化，其锋利度不够。
（4）医者的指力和腕力不够，或初次使用者因操作要领掌握不熟练所致。
处理方法：
（1）火针加热时务必要烧针到针体通红发白。当火针针体离开火焰后要疾速刺入穴位，操作时可将火焰尽量靠近所刺部位，使医者和病人的位置适于操作，并可以减缓火针冷却。
（2）病人心情紧张时，要做好抚慰工作。操作手法要轻，掌握好针刺深浅度，切忌盲目操作，以致针刺过深，造成病人因紧张害怕、疼痛加重、肌肉痉挛而出现滞针。
（3）火针因反复加热烧灼，极易老化，而要及时检查更换。
（4）火针的操作要求技巧性较强，医者须具备一定的指力和腕力操作时才会得心应手。故医者对指力和腕力进行锻炼是很有必要的，对于初次应用火针的医者来说，应该熟练掌握火针操作的基本规则，切忌鲁莽操作。
6.2、火针针刺未能达到预期深度
原因分析：
（1）火针烧针时没有达到预定高温，或针体虽然加热到预定的高温，但在离开火焰后，针体冷却太快，以致进针时针体温度过低。
（2）病人的心情紧张，致使局部肌肉痉挛或所选取的部位或穴位不恰当，如针刺时碰到骨骼、肌腱、韧带等。
（3）针体老化，针尖变圆钝，操作时阻力大。
（4）医者指力不够，姿势不正确。或因初次操作，不敢着力深刺。
处理方法；
（1）注意烧针方法，待针体通红发白时方可进针，并注意烧针时尽量接近针刺部位，针尖方向应指向所刺部位为宜。
（2）做好术前准备，消除患者的紧张心理；医者畏火针者不要施针于人。
（3）在针刺骨骼、肌腱、韧带部位的穴位时，要注意针刺方向，适当加力。
（4）要注意针刺姿势。不要甩腕进针。进针时要针、指、腕、前臂一体，以肘为轴，屈伸前臂，引领腕、指、针行。
6.3、病人疼痛剧烈
表现：火针针刺不应有剧烈疼痛，一般针刺后局部轻微灼痛，很快消失。如针刺时痛甚，应寻找疼痛的原因。
原因分析：
（1）火针烧针温度不够。
（2）针具选择不适当。
（3）操作不熟练，动作缓慢。
（4）出针后未及时处理。
处理方法：
（1）烧针（点刺火针）时必须通红发白，再进针，如不红则疼痛甚。注意烧针在火焰的外围，先烧针体，再烧针尖。
（2）进针时要尽量快速，所以针火要尽量靠近患部，针尖指向进针部位。
（3）注意面部、肌肉菲薄部，应选择细火针。
（4）出针后要快速用干棉球，按压针孔，以减轻疼痛。
6.4、针刺时针体弯曲或折针
原因分析：
（1）进针姿势不正确，没有使针、指、腕浑然一体。
（2）术者有畏针心理。
（3）针体老化或不够挺直。
处理方法：
（1）纠正操作姿势，注意针尖、针体力度与针刺 部位尽量垂直。
（2）畏火针者，不要施针于患者，否则心惧而手软，往往不易进针或弯针。
（3）更换新针，尽量避免使用曾折弯的火针。
6.5出血
火针针刺时的出血是一种常见现象。
原因分析：
（1）火针具有开大针孔的作用，常常可被用作放血排邪的有效工具。这种情况下的出血属正常情况，勿止，待血色转鲜红，其自止。有些病变，由于瘀血内阻，其中压力高，用火针放血排邪时常会看到，针出而暗褐色血液随之喷射而出的现象，不要紧张止血，也待其出尽为宜。如下肢静脉曲张，有些皮肤病粗糙而厚的皮损处均可有此现象。
（2）用割烙火针，灼烙某些病变时，操作过快，会引起出血。
（3）点刺火针深刺时，有时会出现皮下或组织间肿胀、疼痛，甚则影响局部组织、神经功能，这是由于内出血，未能及时发现处理，而血瘀皮下或组织间而成。
处理方法：
（1）针刺时应尽量避开皮下血管。
（2）针刺后要注意观察，如局部出现肿胀，应及时用棉球放针孔上，用指加压按压局部10余分钟，不要揉动，其后可用冷毛巾外敷。12小时后肿胀局部可用热毛巾热敷。肿胀已成，当时未散者一般需7天或2周以上方可消散，但不会遗留后遗证。
（3）也可局部用于棉球或纱布压迫止血。
（4）如火针针刺后出血不止者，大都为血友病或凝血机制障碍者。应及时处理。注意上述患者禁用火针。
6.6、感染
火针疗法本身是一种良性的局部轻度烧伤，针刺局部会出现小面积的红肿，会有轻微的搔痒，也有些人会有一些全身的反应，如轻微的恶寒发热等。这些都是由于烧伤局部无菌性炎证反应的结果，属于正常现象。但是个别情况下，局部被感染，而发生较严重的红、肿、热、痛，则是火针针刺的意外情况，应加以克服。
原因分析：
（1）针孔没有保持清洁、干燥，或针后1日内淋浴等。
（2）局部搔抓感染。
（3）针刺后，使用了污染的棉球按压针孔。
（4）糖尿病病人接受火针，针前皮肤消毒不够严格。
处理方法：
（l）局部感染，红肿热痛，可用艾条温和灸，或用火针局部针刺。
（2）局部用四黄膏外敷。并可口服消炎药物。
（3）糖尿病病人，皮肤抵抗力降低，一般不用火针治疗，如用，则要局部严格消毒。
（4）火针针刺前必须严格消毒。针刺后局部轻度搔痒，有小红肿，不要用手去搔抓。
（5）针刺后1天内不要淋浴，不要污染针孔。
6.7、晕针
火针操作动作快，疼痛并不剧烈，所以火针中发生晕针的并不多见，偶而也会出现晕针。
原因分析：
（1）患者惧怕火针，过分紧张，治疗前尚未进食，或坐位接受针刺。
（2）进针缓慢，针烧不够红，疼痛剧烈。
（3）一次行火针穴位过多。
处理方法：
（1）发生针刺后晕针现象，首先扶患者卧位，头低脚高，注意保暖。可给患者喝糖开水，大多十几分钟即可恢复。
（2）做好术前准备，消除患者畏惧心理后，再接受火针治疗。针刺时可先在远离视野部位针刺，使患者逐步适应。第1次针刺用1～2穴即可。
（3）动作要敏捷，注意操作要点，针刺后注意棉球按压针孔。
（4）过度劳累、饥饿、胆怯的人暂不要接受针刺。
六、不良反应/事件
火针治疗带状疱疹的临床研究报道中，关于不良反应/事件的记录很少。课题组以“火针、安全性、不良反应、不良事件”等作为关键词，在中国医院数字图书馆（CHKD）1994-2007年数据库中进行了综合检索，未见到报道火针疗法不良事件的文献。
同样的，本研究亦未记录到与火针赞刺疗法治疗带状疱疹的不良事件发生，治疗前后的实验室检查结果亦未发现该疗法会对肝肾功能造成不良影响，患者治疗中均未发生严重的全身反应以及滞针、弯针折针、晕针等意外事件。研究证实，针刺前做好患者的抚慰工作，术中严格执行消毒及火针赞刺疗法的各项操作规范，针刺后护理针口，并嘱患者谨记各类应注意事项，一般不会发生不良/事件反应。
综上所述，本法治疗带状疱疹是相对安全的。
2. 成人带状疱疹严重吗
成人带状疱疹是否严重，需要根据其具体的分型决定。如果是泛发性带状疱疹或者累及到面部，出现面部肿胀、结膜炎、角膜炎以及虹膜睫状体炎等眼部受累的表现，伴有全身高热以及耳聋、外耳道疱疹等情况的发生，此时比较严重，可能会因此导致病毒性脑膜炎的发生，出现角弓反张、颈项强直、恶心、呕吐等表现，甚至危及生命。此时需要立即静点阿昔洛韦注射液，或者更昔洛注射液进行干预治疗，同时需要提高机体的免疫抗病能力，静点薄芝糖肽注射液。
3. 带状疱疹拔罐放血疗法 带状疱疹拔罐效果好吗
1带状疱疹拔罐效果好吗
带状疱疹多因肝郁气滞，情志失常，或感染湿热火毒，蕴积肌肤所致，症状初发时多为肝胆湿热，气滞血瘀，后期多为经络阻滞，余毒不清，而拔罐可以吸出体内寒湿之气，活血化瘀，宣泄湿热火毒，达到“通则不痛”的功效，因而对带状疱疹是可以起到一定的治疗效果的。
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带状疱疹辨证分型
肝经郁热：疱疹颜色鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，伴有口苦咽干，烦躁易怒，舌红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。
脾经湿热：疱疹色淡红，疱壁松弛，起派茄誉黄白水疱或渗水糜烂，伴口渴不欲饮，食欲缺乏，胸脘痞闷，大便时溏，舌红，苔黄腻，脉濡数。
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带状疱疹拔罐放血取穴
主穴：阿是穴，夹脊穴;配穴：肝经郁热者配行间，肝俞;脾经湿热者配脾俞，内庭。
治疗功效：局部取穴可疏调局部经络气血，梅花针叩刺后加拔火罐可以引火毒外出，纳袜取相应的夹脊穴，可泻火解毒，通络止痛。
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带状疱疹拔罐放血疗法
病人取仰卧位或俯卧位。
1.阿是穴用梅花针叩刺拔罐法，先将患处皮肤和梅花针消毒，用梅花针叩击患处，手法由轻到重，以表皮微出血为度，随即在叩刺部位拔罐，吸拔出部分水样分泌物和少量血液，每次留罐五分钟，起罐后再将患处消毒。
2.夹脊穴用走尘段罐法，先在脊柱两侧涂上按摩膏或润滑油，取较小的罐具，沿夹脊穴上下来回走罐6-8次，以患者能耐受为度。
3.行间，内庭，肝俞，脾俞穴采用刺络拔罐法：先用酒精消毒手，再把穴位用碘酊和酒精消毒，三棱针点刺穴位后，快速吸拔火罐于穴位上，观察出血量，如果出血量满罐口即可起罐，一般留罐10分钟。起罐后穴位要用消毒纱布或酒精棉球擦干净。
4. 疱疹的症状表现
疱疹的症状表现要根据不同的疱疹分型而有不同的表现。如果是单纯疱疹，主要是发生在皮肤黏膜交界处，可以出现簇集分布的小水疱，并且伴有一定的蛰痛感；如果是生殖器疱疹，可以在生殖器部位，或者是臀部出现群集性的小水疱，伴有一定的疼痛感；如果是带状疱疹，通常情况下可以发生在单侧的躯体出现片状红斑，上有簇集分布的水疱、血疱或者是脓疱，伴有一定的疼痛感；如果是顿挫型带状疱疹，通常情况下仅仅有疼痛而没有皮疹的表现；如果是泛发性带状疱疹，在周身都可以出现细小的水疱。
5. 带状疱疹的相关研究进展
带状疱疹的相关研究进展
一、病因证治：近代医家对本病的病因病机、基本治法渐趋一致,认为内因由肝脾病变、湿热蕴结，外因乃外感毒邪所致，治疗不外清肝健脾化湿、清热解毒、活血化瘀为法，龙胆泻肝汤为传统治疗本病行之有效的方剂。
但也有多种不同观点。魏文浩认为毒、火、湿、瘀、虚是带状疱疹的基本特点，并力倡“五因辨治法”，认为毒邪是引起本病的重要因素，治宜清热凉血、化瘀解毒，方用加味犀角地黄汤;火为阳邪，为热之极，易使心肝火动，耗津动血，灼伤阳络，治宜泻火解毒，清心凉肝，方用加味黄连解毒汤;湿为阴邪，重浊粘腻，缠绵难愈，且易郁久化热而生湿热之毒，治宜利湿解毒，方用自拟利湿解毒汤;瘀血易从热化毒，直入血分，治宜活血解毒、理气止痛，方用自拟活血解毒汤;个体禀赋不足,气血虚弱，或年老精气衰竭，不能透毒外出者，治宜补气养血、解毒止痛，方用八珍解毒汤。
岳东山等认为本病很难以一“火”字概括，用药上若囿于苦寒泻火，则每有不逮，结合病因，总结出常用的五种治疗方法：
1、祛风清热法，方选大剂普济消毒饮加羚羊角、生石膏水煎内服;
2、泻火解毒法，方选三黄泻心汤、龙胆泻肝汤、承气汤;
3、健脾祛湿法，方选除湿胃苓汤去肉桂加薏苡仁、虎杖、黄连;
4、托里透毒法，方选托里消毒饮加减;5、益气养血法，方选人参养荣汤、芍药甘草汤。成同深认为带状疱疹早期证属肝经湿热，郁而化火，发于肌肤，后期为患处毒邪未清，致气滞血瘀，不通则痛。孟宁[5]认为血流不畅、经脉淤滞是本病的病理基础，故活血化瘀法应贯穿于整个治疗过程。
马丽俐根据本病痛如火燎等临床自觉症状，提出可按烧伤论治，临床疗效满意。刘家义等则另辟蹊径，认为本病病因不是内生湿热而是外感热毒搏结于肌肤和脉络，据此自拟清热凉血之蛇丹汤(大青叶、板蓝根各45～60g，紫草10g，黄芩、连翘各15g，银花30g，并随症加减，结合外治)，疗效优于龙胆泻肝汤。
二、辨证论治：
1、分型论治：临床多分为四型、三型进行论治。分四型者如杨胜富[8 ]：轻证治宜清热除湿，方选龙胆泻肝汤加减;重证治宜清热除湿解毒，方选龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减;极重证治宜清热泻火解毒，方选五味消毒饮合马齿苋汤加减;后遗证治宜活血化瘀、搜剔脉络、养血柔筋，方选四物汤加味。刘复兴：肝经火盛型，治宜清肝泄热，方用龙胆泻肝汤加减;脾经湿热型，治宜健脾利湿清热，方用三仁汤加减;肝郁气滞型，治宜疏肝理气止痛，方用一贯煎加减;气虚血瘀型，治宜益气活血，方用补阳还五汤加减。
冯崇廉[10]:肝胆湿热型，治以清肝利胆，方选龙胆泻肝汤加减;肝郁气滞型，治以疏肝解郁、通络止痛，方选四逆散加减;热毒炽盛型，治以清热解毒，方选清瘟败毒饮加减;余毒未尽、淤血阻络型，治以活血化淤、通络止痛，方选金铃子散合失笑散加减。分三型者如蒲小杰：湿热火盛型，治以清热利湿、解毒消疹，方选自拟清热泻火解毒汤;湿热毒盛型，治以清热利湿、泻火解毒、通络止痛，方选自拟除湿解毒汤加减;气虚毒蕴型，治宜益气托毒、凉血消疹，方用补中益气汤加味。
江燕：肝胆湿热证，治宜清泄肝火、利胆除湿、解毒止痛，方选龙胆泻肝汤加减;脾虚湿蕴证，治宜健脾利湿、解毒止痛，方选除湿胃苓汤加减;气滞血瘀证，治宜行气活血、通络止痛，方选桃红四物汤加减。张晓红：邪毒外感证，治以清热解毒法;湿蕴火郁证，治以除湿泻火法;湿热下注证，治以清热利湿法。陈维梅[14]：肝经郁热，治以清肝泄火、解毒止痛，方用龙胆泻肝汤加减;脾虚湿蕴，治宜健脾利湿、解毒止痛，予除湿胃苓汤加减;气滞血瘀，治以理气活血、通络止痛，方选柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。亦有分五型论治者，如孟宁[5]按五型辨治:对肝胆实火或肝胆湿热证选龙胆泻肝汤，气滞血瘀、经络失畅证选消遥散合金玲子散加减，热结阳明、经脉瘀阻证选桃核承气汤，正气亏虚、络脉失养、瘀血阻络证选补阳还五汤，证属肝肾阴虚、气滞血瘀证选一贯煎。
2、分部位论治：黄有彬[15]认为头面部及上肢部多属肝经风热为患，治以疏风散热解毒，方用银翘散、桑菊饮、升麻葛根汤加减;胸背部多属肝经火毒，治以清泻肝火、解毒止痛，方用龙胆泻肝丸、小柴胡汤加减;腰腹部与下肢多属肝经湿热，治以清利湿热、解毒止痛法，方用二妙散、四妙勇安汤合萆渗汤加减。
3、分期论治：毛佳琳等[16]根据本病病程新久结合临床症状总结出不同的治疗方法，初宜疏肝化湿，方选龙胆泻肝汤化裁，久则益气活血、散瘀通络，方选桃红四物汤化裁。
三、专方专药：龙胆泻肝汤是临床治疗本病最常用的效方，王朝霞[17]、钟光稳[18]、尹剑平[19]、王银花[20]、罗开胜[21]、范胜华[22]等均以本方为主获得显效。王东梅等[23]以自拟四虫汤(地龙、僵蚕、乳香、没药各15g，土元10g, 去头足蜈蚣2条)治疗98例，治愈率77.4，总有效率89.8。刘庆春等[24]用泻火解毒汤(板蓝根、马齿苋、红藤、生地各30g，蒲公英、紫花地丁各20g，龙胆草、夏枯草、全蝎、僵蚕、泽泻、车前子各10g，大黄10～15g) 配合药渣煎洗患部治疗本病61例，治愈率为80.32。蒋薇等[25]以黄连解毒汤加味治疗67例，治愈率92.5，有效率100。
欧阳晓勇[26]用愈疱汤治疗29例，全部获愈。王步礼[27]用自制抗毒化结口服液(生黄芪、板蓝根、地肤子、夏枯草、大黄各20g,红花5g,艾叶、蒲公英、丹参各30g，赤芍15g，大青叶40g，贯众10g，蛇床子30g，马齿苋40g)治疗97例，治愈率例90.75，有效率97.95。瞿强[28]用天津名中医石峰先生自拟治疱疹方(茵陈蒿15g，青皮10g，陈皮10g，白鲜皮20g，芦根20g，蒲公英15g，紫花地丁15g，龙胆草10g，夏枯草10g，苦参10g，六月雪12g，金银花15g，辛夷花15g，龙骨20g)治疗96例，总有效率97.92。艾正海[29]用自拟通络活血汤加味(全蝎6g，蜈蚣2条，地龙15g，威灵仙20g，桂枝15g，炙乳香10g，炙没药10g，红花15g，鸡血藤30g)治疗32例，治愈率65.63，有效率93.75。邹盛兰[30]以普济消毒饮加减治疗眼部带状疱疹17例，全部治愈。彭兰菊等[31]采用民间验方龙凤散治疗78例，药用龙衣5g、龙须草10g、凤凰衣3g(研末)，将龙衣、龙须草烧成灰，同凤凰衣粉混合均匀，香油调成糊状涂于患处，每日2～3次，痊愈56例，好转20例，无效2例。
四、中成药：
1、传统制剂: 黄厚德等[32]用季德胜蛇药片对部分带状疱疹患者进行了疗效观察，并与阿昔洛韦进行了疗效对比。结果显示，蛇药组在止疱、结痂、止痛、痊愈时间以及总显效率上均显著优于阿昔洛韦组，且蛇药组均未见不良反应。胡萌等[33]采用鸦胆子油口服乳液治疗 43 例带状疱疹患者，并与常规治疗对比。结果显示治疗组全部于7天内痊愈，平均痊愈天数为4天，与对照组有显著性差异(P0.01)。穆华[34]进行了复方天仙胶囊(天花粉、蛇舌草、牛黄、龙葵、乳香、没药、麝香、冰片、威灵仙、人参、黄芪、猪苓等)治疗带状疱疹的临床观察，结果显示治疗组痊愈率和总有效率均明显高于肌注聚肌胞的对照组(P0.05)。
2、中药注射液
苏晓杰等[35]使用黄芪注射液治疗了30例带状疱疹患者，并进行对照观察，发现止疱和止痛时间均明显缩短。周先成[36]观察了双黄连粉针剂治疗带状疱疹45例，临床疗效显著，与静滴无环鸟苷疗效相似而明显优于肌注聚肌胞。李莲花等[37]报道穿琥宁在治疗带状疱疹时能明显缩短止疱、止痛、结痂时间及病程，见效快，与静滴病毒唑相比疗效有明显优势(P0.01)。
五、针灸疗法：刘廷智[38]根据皮疹分布部位，按其所属经脉选穴，如肝胆湿热者，取穴肝俞、胆俞、阳陵泉、太冲等穴，脾虚湿盛者取脾俞，以醋酸强的松龙0.5～1.0ml加2普鲁卡因4～6ml混合均匀，垂直刺入所选穴位，得气后，将药液等量缓慢注入穴位，1天1次，轻者2～3次，重者4～5次。共治疗42例，痊愈40例，显效2例。张红霞等[39]取患侧少商、商阳、少冲、少泽、关冲、厉兑、隐白、至阳、窍阴、大敦，常规消毒后，用三棱针快速刺入穴位，每穴出血不少于5滴，在病变局部周围用三棱针点刺数次，使其自然流血，配合拔罐、针刺，每日1次，4次1疗程，治疗45例，痊愈36例，显效5例，有效2例，无效2例。
卢希玲等[40]视疼痛部位大小，选用30号115～210寸毫针,以15度角从皮损边缘沿皮下由四周向中心线针横刺，得气后行平补平泻手法，留针30分钟，同时在蛇眼蛇尾穴上按先眼后尾顺序，用0.2cm厚蒜皮各放黄豆大小艾柱施灸3壮，治愈率达100。付秀芹[41]用梅花针叩打局部，将疱疹打破，微出血，然后拔上火罐，治疗30例，全部痊愈。王燕[42]用点刺拔罐法治疗130例，方法是在疱疹皮损部位的边缘为准取穴，热盛型加双侧阳陵泉，阴盛型配双侧阴陵泉，气滞型配局部阿是穴，或在皮损周围进行围刺，结果治愈107例，显效21例，有效2例。
六、灸法
冯桥[43]用壮医药线灸治疗本病160例，取穴:病灶边缘疹粒，蛇眼穴(初发的2～3颗疹粒)用2号线(用药泡制的萱麻线)，行梅花型点灸，使线头圆火着穴，忌平按，点1次火灸1壮，日1次;并设中药组(龙胆草、车前子、柴胡、黄芩、栀子、木通、大青叶、板蓝根、甘草，日1剂，水煎服)治疗130例为对照组。结果：两组分别痊愈76例、47例(P0.05)，好转72例、60例，无效12例、23例，总有效率分别为92.5和82.3。王盟[44]以艾灸法治本病189例，取穴：阿是穴，用厚约0.2cm纱布覆盖，左手固定布面，右手持点燃的艾条，火头接触布面，绕疱疹周围向中心顺时针泻法灸治，艾灰敷于疱疹上，以局部皮肤灼热、舒适止痛为度，每次40min。
结合循经取穴：发于头面取合谷、风池、大椎，胸胁背部取期门、日月、委中、足三里，腰、臀、股部下肢取足三里、阳陵泉、涌泉等针刺。并设对照组(以阿昔洛韦静滴，龙胆泻肝丸口服)106例。结果：两组分别痊愈187例、81例，好转2例、16例，无效0例、9例。疗效:止痛及皮疹消失时间、后遗神经痛例数两组比较均有显著性差异(P0.01)。高润华[45]以贴棉灸治疗本病32例，用法：用一层薄而均匀的消毒棉球，敷于带状疱疹的起端至终端，用火点燃起端，迅速燃尽后用梅花针轻叩出血，再拔火罐拔出瘀血，每日1次，5次为1疗程。结果：治疗1～2疗程，有效率93.75。
七、其他疗法
李治军用紫外负离子喷雾患处，每次20～30分钟，对于水疱较大而密集者，用三棱针刺破，使疱液流出，以减轻胀痛，再行治疗。照射喷雾完毕后外涂紫草地榆油剂，1～2天1次。结果痊愈49例，好转29例，无效2例，其疗效明显优于中药及西药对照组(P0.01,有非常显著性差异)。
6. 带状疱疹痛怎么办
带状疱疹痛
急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,虽然可因年龄不同而发病率有所差异,但儿童罕见,国内外学者多数报道的病例均为中年以上的人群,尤其老年人和免疫力降低者好发病。但是,近年来我们也陆续在青年(20-25岁)人群中发现病例。本组疾病按照我国以往的划分归类于临床皮肤病学范畴,由于临床麻醉学领域不断的发展和拓宽,许多麻醉学科的医师已较多涉入临床镇痛治疗,尤其是部分难治性疱疹疼痛往往由专科医师转入麻醉科疼痛门诊或麻醉科所属的疼痛诊疗科治疗,并且能够取得较好的缓痛效果。 桂林市人民医院疼痛科侯明明
急性带状疱疹
AHZ的存在历史已很久远,不论中国的传统医学史或是西方医学的资料均有记载,但是早期人们并不知道带状疱疹是怎么一回事,而直到十九世纪后叶医学界才弄清楚它是一种病毒性疾病;由于现代医学的发展,现在我们已经知道VZV是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒,其形态为长方形,大小约210-250毫微米,通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体,通过逆行轴突运转方式入侵神经系统,然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在,呈休眠状态,平时不发生任何症状,当机体内环境发生变化,特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时,便激活VZV,在受侵害的神经节内大量生长繁殖,使之发生急性炎症、出血、坏死而发病。
发病率和好发部位
AHZ的发病率根据种簇和人群或区域不同而略有差异,在我国这方面有关正式发表资较少,根据上海华山医院皮肤科对于24万初诊病人的统计,患急性带状疱疹的比例为0.5%,年龄最小为12天,最大85岁,男女之比为3:2,30岁组占68%,60岁组占6%,5岁组占13.9%[2];而Loeser[3]所统计普通人群的发生率大约125/10万/年,年龄之间差异较大,如1-9岁组为0.074%,10-19岁组为0.13%,20-29岁组为0.258%,30-39岁组为0.229%,40-49岁组为0.292%,50-59岁组为0.509%,60-69岁组为0.679%,70-79岁组为0.642%,80-89岁组为1.01%;另外根据AHZ的好发部位及比例分别为:头面部占15%,颈项部为12%,胸背部为55%,腰腹部为14%,骶尾部为3%,全身性占1%。
疼痛性质和临床过程
AHZ的病人约有90%以上的病人会有疼痛,而且与其他类型的疼痛相比较更具临床特征性的表现,即是程度剧烈。大多数病人为自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛,也可为仅有发作性痛;部分病人可表现为针刺样痛或持续性烧灼痛,病人的日常生活明显受影响,尤其夜间睡眠障碍,虽然病人疼痛程度可有差异但多数病人均苦不堪言。极个别病人仅有持续性酸痛而缺乏典型的神经痛。
临床过程可简单分为前驱期、疱疹期、恢复期和后遗症状期,前驱期即是前述的全身和局部感觉异常症状,此期不同的病人轻重和时间有所差异,一般1-6天;接下来就是疱疹期,局部皮肤可出现不规则红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,短期内即可变成表面发亮的水疱群,周围有红晕,沿着神经支配区分布,多见单侧性发生,腹背面疱疹常常先后由近向远分批发生,偶尔可同时发生,早期疱疹可独立分布,后期有时可融合成大片皮损,处理不当发生混合感染则皮损更明显,此期约2-3周。恢复期根据机体状况而异,一般1-6周,如果机体抵抗力较强,疱疹群局限且范围小,则短期内即可恢复,往往在疱疹成熟后即逐渐消退、结痂并脱落,同时主要症状消失,仅遗留局部色素改变;反之或再加上发生混合继发感染,恢复时间自然延长。后遗症状期临床上差异更大,多数病人经过及时、合理的治疗,再经过10周左右的康复,疼痛和其他不适感觉逐渐消失,达到临床治愈的目标,而部分病人则进入后遗痛期,
根据急性带状疱疹的特征性疼痛和典型的疱疹分布的临床特点,急性带状疱疹的诊断比较容易，但在前驱期和疱疹前期诊断有时困难,临床上有时需要与单纯疱疹区别,后者多发生皮肤和粘膜交接处,分布无明显的规律,最主要的是疼痛不显著。而如果是微皮损和无疱型带状疱疹则诊断较为困难。
临床治疗方法
1、药物治疗原则
抗病毒药物：针对病因治疗选用,如Ara-C、Ara-A、干扰素、AMP和口服中、西药物能不同程度抑制病毒,促进病人的康复,及时、有效的足量用药有时能降低后遗痛的发生率,如1982年的一项对比研究表明,使用AMP肌注治疗使一组成人AHZ获得较满意的结果,抑制了病毒的繁殖,促进了皮损的愈合并且也缓解了疼痛,全组病人未发生后遗神经痛。
辅助药物：辅助药物的使用包括糖皮质激素类、免疫佐剂、维生素类及使用抗生素类,如地塞米松、强的松、聚肌胞、左旋米唑等。
2、光疗
光能对人体产生许多有益的作用,所以能对一些疾病起到治疗作用。目前人们所使用的光疗就是成功应用的例子,临床常用的有红外线、紫外线和激光,它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的,光疗中使细胞吸收光能并在局部产热,使患区血供增加,促进细胞的代谢。
3、硬膜外腔注药
硬膜外腔是介于黄韧带和硬脊膜之间的潜在间隙,充满了结缔组织、血管、神经根和脂肪。注入药物后可直接作用于AHZ病人受累的组织和神经,临床可取得及时、满意的止痛效果,并能缩短病程,促进AHZ的康复。
4、椎旁注药和交感神经阻滞
通过在脊柱旁椎孔部位的神经根周围注入治疗药物或者使用相应的交感神经节段阻滞也能用于AHZ的临床治疗,效果也同样满意,只要部位准确,能够取得和硬膜外腔注药同样的效果,但临床技术操作要求也较高,务必小心,严防并发症。
5、VZV血清抗体和疫苗
目前在国外已经生产了无活性水痘疫苗,据说很受欢迎,这种前景是令人鼓舞,可能会大幅度降低AHZ的发生率,但近期内是不可能普遍应用于临床的。另外AHZ康复期病人的血清抗体可有效抑制VZV的增殖,缓解病情并促进病人的康复。
AHZ后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)
目前将AHZ临床治愈后持续疼痛超过3个月者定义为后遗神经痛(PHN),PHN是困扰中、老年人群的顽痛症之一,其持续时间短则1-2年,长者甚至超过10年,如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达3-5年。病人长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失,由于我国的老年人口越来越多,预计AHZ和PHN的发病率会持续增高,如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。
病程和病理改变
PHN的病程一般约2-5年,但在临床上我们经常见到病史5年的病例,偶尔见到10年的病例,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,有资料表明PHN病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变,AHZ病人则无这类变化[]。Rowbotham(1999)[5]及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化,后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢性机制。根据我们所观察的一组临床病例的疗效分析结果提示,涉及产生疼痛的部位可能以椎间孔和椎旁间隙区域为主[6]。此外,与急性带状疱疹不同的是,患PHN的病人涉及心理因素明显增加,由于长期剧烈的疼痛折磨,病人的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向,应予以特别重视。
发病率
总的来说,PHN的发病率与年龄成正比,Morages曾经统计过一组病例,10-19岁的发生率为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别病人可长达10年或更久[3]。
PHN的临床分型
Rowbotham(1999)[5]提出临床上PHN的疼痛可分为3种亚型,即激惹触痛型、痹痛型和中枢整合痛型,我们在临床上所遇到的病人以痹痛型为主,部分病人表现为痹痛型和中枢整合痛型两种混合临床型,不同的亚型划分在临床上具有显著的意义,所采用的治疗方法应有所区别,但有关病例和临床治疗的公开报道资料目前还不多见。
现代治疗
1、药物治疗原则
PHN对药物的反应性在临床上与AHZ有所不同,所以许多常用的止痛药物效果不佳,常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对部分病人有缓痛效果。
(1) 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药用于PHN病人的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效,目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试,但由于PHN的确切机制仍不明,所以临床上还需进一步的研究观察才能得出结论。
(2) 抗抑郁药
抗抑郁药用于PHN病人的辅助镇痛治疗具有一定的效果,临床常用的有阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用。
(3) 抗癫痫药
抗癫痫药单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效,临床上常用的有卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能。
(4) NSAIDs
NSAIDs用于早期PHN病人的辅助治疗有时能够取得一定的效果,尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时,可配合其他药物共同使用,临床常用双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等,临床使用应注意胃肠道副作用。
(5) 局部用药
对于局部皮肤激惹症状明显的病人，即激惹触痛型PHN，国外报道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。
(6) 免疫调节剂
虽然目前我们还不知有关免疫因素对于PHN发生和预后的确切联系,但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低有密切关系,所以免疫调节治疗应该是方向之一,早期临床常用聚肌胞、核苷酸等。
由于PHN病人大多数疼痛非常剧烈,临床上对药物治疗反应的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的,但无论使用何种药物都应以及时、有效缓解疼痛为原则。
2、综合治疗
目前国内、外常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏配合电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,从临床看来要较长时间的连续方能达到理想的疗效。
3、区域神经阻滞及交感神经阻滞和评价
根据我们目前的临床初步体会看，区域神经或神经根注药是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法，尤其对于病程6个月效果较满意。区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根及交感神经节和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于痹痛型PHN病人有较好的疗效,但在治疗上务必做到诊断明确,定位准确及技术操作到位方能保证效果。
4、椎管内注药
椎管内注药为硬膜外腔注药,用于PHN的治疗其效果不确切,临床许多病人仅能暂时缓解(可能与PHN的病理改变有关,此时期脊髓及其周围组织的炎性过程基本消退);临床过程中部分病人可能对硬膜外腔注药治疗起反应,而大多数病人常常难以达到长期止痛的目的,反而可能引起其他的并发症,必须引起临床的重视。在我们所观察的一组痹痛型临床病例中的初步结果表明,使用硬膜外腔注药作为对照资料,其效果远不如外周神经根注药组理想。
5、电生理治疗
电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍,如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法,其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法;近20年来我国起步也较快,已有不少的仪器投入临床使用,尤其象以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,充分发挥机体内部的调节机制,重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。
6、特殊药物的使用
在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但我们必须提醒大家,这类药物有很强的腐蚀性和刺激性,临床使用过程中要具备足够的技术水平,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛,临床上同样也有不少的这类病例,只是公开报道资料较少,应引起我们的高度重视,临床上不应该以此类药物作为治疗首选。
7、冷冻止痛
有关冷冻止痛方面的研究早在本世纪30年代就已开始，由于没有切断外周神经的解剖学连续性,所以应该说,冷冻镇痛只是”暂时”中断或减弱有关疼痛信息的传导,并依靠外周神经自身的再生能力最终又可以恢复其固有的传达信息功能,这些特点正是冷冻既能镇痛,而又不影响外周神经和植物神经系统功能的物质基础。近10余年在国内有了较快的发展，尤其是解放军骨科医学中心在邵振海教授的领导下，在－20～－180度范围内以不同的温度梯度系统、全面的研究对外周神经的影响,并创立了经皮穿刺冷冻脊神经后支治疗腰背痛的方法，为临床疼痛诊疗工作又提供了一项重要的方法。目前还未有许多关于冷冻用于PHN治疗的资料,但是可以预计只要准确掌握方法,冷冻镇痛会在PHN治疗方面发挥一定的作用。
8、心理治疗
心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位，在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化，所谓的心理治疗，从广义上来说，包括病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看, PHN均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛无明显的效果，必须辅以相应有效的心理治疗。
9、患后遗症状的处理
患区后遗症状是指PHN病人由于受累神经已经受到病毒的严重损害，在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分病人有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分病人长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。
微皮损型及无疱型带状疱疹
在极少数AHZ临床过程中，病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹(zoster sine herpete,ZSH)，另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，我们称之为微皮损或微疱型(Mini-herpes zoster,MHZ)，ZSH及MHZ是临床特殊而少见的两种类型,由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见,临床不注意时诊断颇为困难,医、患均受困扰。因此疼痛专著中早期甚至怀疑ZSH是否存在,目前人们已经注意到此类病人的存在。
典型病例
1. 张×，女性，60岁，退休干部，主诉左小腿持续痛10天，多种治疗无缓解。疼痛呈持续性，伴阵发性撕裂样痛，夜间常难以入睡或痛醒。体检脊柱、腰骶区无异常体征，左坐骨神经点轻压痛，相应支配区域皮肤呈现激惹征，尤其痛觉异常敏感。左小腿未查出局部压痛点，X片及相关检查均无明显异常,左下肢活动及行走轻度受限。先后去几家医院接受中药、针灸、外敷和服止痛药物均不能明显缓解疼痛。,查血清IgG 17.5,A 1.99,M 0.59,初步诊断为左下肢ZSH(坐骨神经受累)，经抗病毒治疗，补充维生素类及坐骨神经阻滞治疗一次后即控制疼痛，第二次治疗后疼痛于10天左右完全消失，左下肢乏力感无明显缓解,随访半年未以发生后遗痛，但仍有轻度的左下肢乏力感。
2.周xx，男性，72岁，左眼及前额、头顶持续痛伴闪电样发作痛一周，服止痛药无效。查左眼结膜轻度充血，主诉左侧视力下降,查视力0.2,同侧额顶区皮肤高度激惹征,后经仔细检查在头顶近发际区发现一簇小疱,共5只,面积约0.2cm2查IgG 19.8,A 1.25,M 1.32,诊断为MHZ(眶上神经受累),经眶上神经孔注药治疗三次后疼痛消失,未遗留神经痛。
诊断
目前无疱型带状疱疹的诊断主要根据临床症状和体征及实验室技术进行诊断。
1、根据临床疼痛的性质和特征,尤其是节段性区域痛的特点和感觉的异常改变而无定位痛,程度较剧烈;
2、血清抗体测定:血清IgM、A抗体可确定原发性感染,而当VZV再活化时可出现IgG、A抗体。(由于VZV只有一个血清型,再活化时血清中常常IgG、A升高[8]),本组病例中血清IgG升高,而IgA则基本正常。
3、VZV培养分离和DNA分析:经实验室培养或运用多聚酶链反应(PCR)技术。
治疗
本组病人一经诊断确立，即采用以神经根注药为主的综合治疗方法，如抗病毒药物、补充维生素和神经干或神经根注射治疗后均在一周左右迅速缓解或控制疼痛，本组12例病人均未留有后遗神经痛，但功能障碍一般则恢复较缓慢,随访6个月仍未完全恢复。根据我们临床统计结果,在急性带状疱疹中MHZ和ZSH大约占3.48%,其中MHZ约2%,ZSH约1.3%。