A. 带状疱疹的诊疗
复合激光降伏“缠腰龙”
山东省千佛山医院皮肤科辛琳琳
带状疱疹俗称“缠腰龙”。是一种由水痘―带状疱疹病毒引起的皮肤病，一般给予抗病毒和止疼治疗，但效果不理想，往往是疱疹下去了，但疼痛没有减轻，严重者影响患者日常生活，少数人可留有严重的后遗性神经痛。我科采用复合激光联合药物治疗带状疱疹取得满意疗效。山东省千佛山医院皮肤科辛琳琳
元凶--水痘―带状疱疹病毒
带状疱疹是由水痘―带状疱疹病毒所引起的，当初次感染带状疱疹病毒后，病毒就在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致人体发生水痘。水痘痊愈后，患水痘时产生的特异免疫力可以阻止水痘复发，但不能清除神经节中潜伏的病毒，因为这种病毒具有亲神经性，故其可持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中。还有部分患者感染病毒后成为带病毒者而不发病，病毒长期潜伏在神经节中。当机体免疫功能减弱、抵抗力下降后，潜伏病毒被激活而沿皮下的神经末梢大量繁殖，引起受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛，并沿神经支配的皮肤区出现成串带状排列的疱疹。
临床表现--多种多样
带状疱疹好发于春秋季节，成年人多见，尤其是老年人、久病体虚、身体疲劳、癌症、感冒等人群易于发病。开始发病时皮肤发红，随之出现簇集成群的粟粒至绿豆大小红色丘疹，1～2天内迅速演变成圆形水疱，疱液澄清，疱壁紧张发亮，以后疱液变得混浊或化脓。群集的疱疹沿神经分布部位陆续出现，排列成带状，但只在身体的一侧发病，不越过躯干中线。由于带状疱疹常侵犯肋间神经，好发于腰背部，故通常将其形象地称为“缠腰龙”。但是，“缠腰龙”也可“乱缠”，除腰背部外，还可发生在头面部、颈部、四肢，甚至在眼、耳、内脏。眼带状疱疹是病毒侵犯三叉神经所致，表现为一侧眼睛肿痛、睑结膜充血、畏光流泪，簇集性水疱分布在角膜、眼眶上缘、鼻、鼻孔及颞部和发际区。若治疗不及时，水疱可迅速破溃形成溃疡性角膜炎，导致失明，严重者可发生全眼球炎。耳带状疱疹是病毒侵犯面神经和听神经所致，表现为外耳道疱疹，患侧面神经瘫痪并有耳鸣、耳聋现象。内脏带状疱疹是由病毒侵及内脏神经，引起腹痛、腹泻、尿频、尿急等胃肠道和泌尿道症状。当病变侵犯胸膜、腹膜时，则可发生胸痛、腹痛甚至胸腔、腹腔积液。因此，临床上常有将带状疱疹误诊为冠心病、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、各种内脏结石等疾病的报道。
典型症状--神经痛
神经痛是该病最典型的症状，多数在皮疹出现之前3～5日内发生疼痛，有的伴随皮损出现时疼痛，尤其是老年患者，痛甚时如汤泼火灼，或锥刺样，难以忍受，夜间不能安眠。有些患者在皮损完全消退后，遗留神经痛症状，仍可持续较长时间，几个月至一两年不等。因而患病之后应及早治疗临床观察，中老年人特别是老年人患大疱性带状疱疹的疼痛最剧烈，治疗不当，遗留神经痛时间最长。
最佳治疗时机--一周内
带状疱疹的治疗以止痛、抗病毒、消炎、营养神经及加强支持疗法为治疗原则，其中止痛及预防后遗性神经痛的发生尤为重要，虽然带状疱疹很少引起全身症状或并发症，但因其疼痛较重，严重地影响到人们的日常生活，因此有了皮肤骤起的红色丘疹水疱并有疼痛感时，应及时到医院皮肤科就诊，早做处理，越早治疗效果越好，一般以发病一周内为最佳治疗时机。尤其是中老年患者，更不能耽搁。早治疗、多休养，是避免遗留顽固的带状疱疹神经痛的有效方法。
止痛新方法--半导体复合激光照射
对于带状疱疹神经痛、后遗性神经痛的治疗和预防带状疱疹后遗性神经痛的发生，现在有了科学的治疗、预防方法――半导体复合激光照射。这种方法是通过低功率激光的生物学效应和热效应，增强机体免疫力，促进炎症吸收，减轻水肿，对创面组织的修复和再生均有很好效果。同时，它可以减轻损伤部位神经末梢的化学和机械性刺激，调节神经末梢兴奋性，增强细胞活力，促进新陈代谢，改善局部组织营养，有利于神经细胞的生长和功能恢复，从而达到消炎、消肿和镇痛作用。
半导体复合激光照射治疗在门诊就可以完成，每次照射8～15分钟，连续5～15天就会有很显著的疗效。联合药物治疗疗效更佳。
B. 穴位注射干扰素治疗带状疱疹疗效观察
[摘要] 目的 观察穴位注射干扰素治疗带状疱疹的疗效。方法 将76例带状疱疹患者随机分为治疗组39例和对照组37例，治疗组采用穴位注射干扰素治疗，对照组采用干扰素肌肉注射治疗，进行临床疗效对比观察。结果 临床观察，治疗组有效率92.3％;对照组有效率70.2％。两组临床观察止疱、结痂、止痛比较有显著性差异(P0.01)。结论 穴位注射干扰素治疗带状疱疹,可明显减轻病痛，缩短病程，提高治愈率。
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种急性疱疹性皮肤病。这种病毒有亲神经的特点，造成沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，伴随神经痛。发病沿神经走向，呈条带状故称“带状疱疹”;还可侵犯头、面、耳并引起面神经麻痹时称为Ramsay Hunt综合征。
笔者近几年来，运用穴位注射干扰素治疗带状疱疹39例，并与对照组37例肌肉注射干扰素治疗相比较，现报告如下：
1、临床资料
1.1 一般资料 76例患者均为本院门诊和住院病人，按带状疱疹诊断标准[1]明确诊断;带状疱疹皮损不超过5天;无严重的心、肾等器质性疾病和糖尿病、红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性疾病。剔除标准：带状疱疹皮损超过5天;妊娠及哺乳期妇女;有严重心肺疾病;中枢神经系统合并症;皮损局部继发感染(细菌、真菌)。
76例患者按随机原则分为2组，治疗组39例，男21例，女18例;年龄(52±6.4)岁;病程(3.3±1.1)天; 其中Ramsay Hunt综合征13例。对照组37例，男21例，女16例;年龄(53±6.0)岁;病程(3.5±1.2)天; 其中Ramsay Hunt综合征11例。2组患者年龄、性别、病程、病情等均无显著性差异(P0.05),具有可比性.
1.2 治疗方法
治疗组辨皮疹分布选择两个穴位，胸背部的带状疱疹, 根据皮疹分布下的神经走向，取带状疱疹分布同一神经节段上下的膀胱经穴位。如疱疹从背带状分布至平肚脐,这是胸神经第十节段分布区,则取第九、十胸椎棘突下旁开1.5寸的“肝、胆俞”穴，其它部位病变选穴则以此类推。Ramsay Hunt综合征取“翳风”穴等。
选择穴位的进针部位不能有疱疹分布。穴位处用2.5％碘酒和75％酒精严格消毒, 一次性使用无菌注射器，注射重组人干扰素α-2b(安徽安科生物工程股份有限公司生产)100万IU，每穴注射1ml;每日一次，共治疗10天。
对照组肌肉注射同一类型、相同剂量的干扰素，每日一次，共治疗10天。
对疱疹皮损严重者，局部外搽2％龙胆紫。
1.3 观察项目及指标主观症状:包括局部疼痛、瘙痒和烧灼感发生和消失时间、程度。客观症状：皮损水疱个数水疱结痂情况、红斑颜色、红班面积。按四级评分法，同时观察新水疱停止出现的时间、水疱开始减轻和消退时间、开始结痂和结痂全部脱落时间。参照表1标准进行计分，在治疗前、开始治疗后的第3、7、14天进行观察。
疗效判断分为痊愈、显效、有效及无效4级。痊愈：疗效指数为100％;显效：治疗指数下降60％~99％;有效：治疗指数下降30％~59％;无效：治疗指数下降30％。治疗指数= (疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100％。总有效率包括痊愈和显效病例。
表1 带状疱疹主观及客观症状评分标准
症状及体征 0分 1分 2分 3分
主观症状 疼痛 隐约感觉到症状 轻度，经常感觉到症状， 中度，经常感觉到症状，
瘙痒 无症状 可以忍受，不影响日常生活 可以忍受，但影响日常生活
烧灼感
客观症状 水疱数(个) 0 25 26~50 50
水疱变化 少量干燥痂皮或 水疱干涸结痂干燥 水疱溃破结痂 泡液混浊或溃破轻度渗出
色沉及色减斑
红斑颜色 无 淡红色 潮红色 潮红伴肿胀
红斑面积(cm2) 无 10 10~20 30
2、结果
2.1 两组症状、体征消退时间比较 见表2
组 别 止疱时间 脱痂时间 止痛时间 皮损痊愈时间
治疗组 1.31±0.58 6.24±3.52 3.45±2.12 11.9±3.21
对照组 2.12±0.68 8.59±4.29 7.68±3.82 13.87±3.64
t 5.57 2.06 5.93 2.50
P 0.001 0.01 0.001 0.01
2.2 两组疗效比较 见表3
组别 n 痊愈 显效 好转 无效 总有效率％
治疗组 39 29 7 2 1 92.31)
对照组 37 17 9 7 4 70.2
注:与对照组比较1) X2=4.61 P0.05
2.3 不良反应 治疗组29例和对照组26例患者，注射治疗后当天出现一过性低热(体温38.5OC)伴肢体酸楚，大多第二天自行消失，有24例仅口服一次“消炎痛”片。
3、讨论
中医把带状疱疹病称作“串腰龙”、“缠腰火丹”，认为这种是因为肝胆火盛及脾湿郁久，外感毒邪而发。现代研究表明，当人体免疫力下降时，潜伏在神经细胞中的病毒就会大量繁殖，使神经节发炎、坏死，造成沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，伴随神经痛。这种病毒有亲神经的特点，发病多数总是沿神经走向，呈条带状，故称“带状疱疹”。
干扰素具有广谱的抗病毒作用，但并不是直接灭活病毒，而是抑制病毒的复制。国内已应用干扰素治疗带状疱疹的相关文献报道[3]，与本文对照组(肌肉注射)疗效相似。
由于干扰素的药物动力学与抗生素不同,干扰素静脉注射半衰期短;肌肉注射半衰期相对长;局部用药(局部注射)效果较好的特点，近年来应用外用干扰素局部治疗的方法逐渐增多[4]。
穴位注射疗法是近现代西医学所常用的药物注射法与中医学针刺法相结合而形成的一种全新疗法。
它是根据所患疾病的不同，按照穴位的治疗作用和药物的药理作用，选用相应的经-穴及药物的药理作用，将适量的药液注入穴位，通过针刺和药物的双重作用，激发经络穴位，充分发挥经-穴和药物对疾病与人体的综合效应，进而调整和改善机体机能与疾病组织的病理状态，使体内的气血畅通，阴阳调和，从而达到防治疾病的方法。
本治疗用干扰素结合针灸穴位注射方法，取得的良好疗效，证实了干扰素药物动力学的主要特点。此方法适应于对典型的皮肤带状疱疹及Ramsay-Hunt综合征急性期的治疗，对比肌肉注射治疗方法，起效时间早，症状和体征消失快，治愈时间缩短，表明优于常规肌肉注射治疗方法，值得临床推广应用。
C. 带状疱疹疼痛的治疗进展
带状疱疹俗称“转腰龙”、“缠腰龙”，它其实是水痘-带状疱疹病毒感染引起的疾病。患者通常于幼年接触此病毒引起水痘发作，尽管水痘的临床表现很快消失，但疱疹病毒潜伏在体内的神经细胞中。当患者机体免疫功能下降或存在应激反应(劳累、精神刺激等)时，病毒沿感觉神经复发、复制以及传播，出现受累神经分布区的疼痛及疱疹。“转腰龙”仅指病毒侵犯胸腰段的神经，实际上疱疹病毒可侵犯机体的任何神经，如侵犯三叉神经，可出现面部或眼睛的疱疹及疼痛。
患者皮肤分布区疼痛的主诉可较典型的皮疹早出现7―100天，大多数患者在典型的皮疹发生前因剧烈疼痛而寻求治疗，他们通常被认为患有心肌缺血、胆囊炎、阑尾炎、疝气等。一些无症状的带状疱疹患者从未发生过皮疹，而疼痛持续存在。患者异常痛觉包括自发性、持续性灼痛或持续性深部疼痛、跳痛，自发性刀割样痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和痛觉过敏以及难以忍受的瘤痒。以上痛觉伴有自主不稳定性，可因物理、精神紧张而加重疼痛程度，反之可因松弛而使疼痛缓解。带状疱疹神经痛可分为1个月内的急性疼痛，1-3个月的亚急性疼痛以及超过3个月的带状疱疹后神经痛。
带状疱疹后神经痛在一些患者可持续数年甚至终身，严重影响了正常的工作和生活，降低生活质量，产生抑郁或焦虑，甚至发展到自杀。由于目前对于带状疱疹后神经痛的治疗方法均不太理想，所以预防显得尤为重要，即早期全面地治疗带状疱疹。(1)对于急性带状疱疹，主要的治疗措施是早期应用抗病毒药物，定时、定量地应用温和镇痛剂，如对乙酰氨基酚和NSAID,对一些患者是有益的。三环类抗抑郁药不仅可减轻疼痛促进睡眠，早期应用可以降低疱疹后神经痛发生的可能性。用神经阻滞来减轻疼痛的方法应用得十分广泛，一些学者认为早期大剂量的阻滞可以减少长期疼痛的发生率。(2)对于疱疹后神经痛，药物是主要的治疗手段，目的不仅是要缓解疼痛，而且要帮助患者克服失眠。通常使用的药物包括：三环类抗抑郁药、抗焦虑药。在治疗疱疹后神经痛时抗病毒药和口服激素药是无效的。经皮电刺激神经(TENS)可以减轻患者的症状，它通过表皮电极电刺激A-β纤维可产生镇痛作用，也可引起体内内源性阿片肽或5-羟色胺的释放，阻止伤害性刺激传入丘脑。神经阻滞疗法在经过多年实践证明可阻断神经性疼痛传导环，减轻疼痛。但治疗频率在国际上没有统一标准。肉毒毒素治疗神经病理性疼痛已受到广泛关注。它作用于运动终板的突触前膜，通过抑制乙酞胆碱(acetvlcholine)的释放使骨骼肌产生松弛性麻痹。BTX一A能抑制肌肉、肌肉血管痛觉感受器神经的传出及肌梭的过度活动。通过中枢神经系统的逆摄取影响中枢神经。抑制脑中缝核P物质的释放及抑制其他神经传导，如三叉神经末梢的传导等。其优势在于用药简单，疗效持久，一次注射可维持3-6个月。
我中心经过多年研究及临床实践，总结出一套成熟的治疗带状疱疹神经痛的方法。其中包括口服药、理疗、局部阻滞、心理疏导及肉毒毒素注射。肉毒毒素用于临床已有二十年的时间，并广泛用于治疗各种疼痛，如头痛、腰痛、肌筋膜痛综合征及神经病理性疼痛(带状疱疹神经痛、三叉神经痛、糖尿病性周围神经病等)。我中心根据患者的病情评估疼痛程度并采用综合治疗，经过数年的临床观察，总有效率可达85以上，绝大部分患者可恢复正常工作及生活。