㈠ 求几扁妇科儿科病历范文
妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项： （一）病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 （二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。 二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。 体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。 检验 血常规：红细胞计数4×10<sup>12</sup>/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">许博文 </td> <p class="jiaoi"> 许博文/陆永健 </td> </tbody></table> 入院病历 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">卢芝香</td> <td width="23%">工作单位职别</td> <td width="42%">上海压铸厂工人</td> <tr> <td width="13%">性别</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市凤阳路100弄2号</td> <tr> <td width="13%">年龄</td> <td width="22%">40岁</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史采取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍贯</td> <td width="22%">浙江省肖山县</td> <td width="23%">病史记录日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">汉</td> <td width="23%">病史陈述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。 血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。 泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘<br> 液样，无臭味。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦<br> 无性格异常改变等。 神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。 家族史 父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球<br> 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无<br> 异常。 口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄<br> 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿<br> 大，无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不<br> 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及<br>静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举<br> 性搏动。 叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不<br> 传导，其他瓣音区无杂音。A 2</sub>＞P 2</sub>，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动<br> 波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质<br> 地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。 附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。 检验及其他检查 血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。 尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。 肝、肾功能：正常。 白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。 心肺X线透视：正常。 B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。 小结 已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断（1991-11-13）</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤，多发性</td> 1.子宫肌瘤，多发性</td> <tr> 2.输卵管积水，双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎，肥大性，慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">许博文/陆永健 </td> <p class="jiaoi">陆永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程记录 11991-11-7 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。 陆永健/方建明 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。 根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8：00 结束11：00 术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。 分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。 许博文/龚素贞 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。 回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×10<sup>12</sup>/L,WBC9.6×10<sup>9</sup>/L,N81%,L19%。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。 陆永健/方建明 1991-11-16 术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。
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儿科病历
一、儿科病历书写要求
（一）病史
病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：
个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：
1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色
㈡ 水痘就是天花吗
问题一：古时候的天花是是什么病？知道的人来回答！是不是我们说的水痘，还是天麻什么的？古时候天花真的是不可治 天花是天花病毒引起的，和水痘不是同一种病．天麻是一种中药材，平肝潜阳，真菌类植物．天花也有不死的，人类是温疫不能全部导至死亡的，因为人有天然抗体的．
问题二：古代的天花跟现代的水痘是不是一回事 古时候的天花就是现在得天花！！！
天花，一种急性传染病。症状为先发高热，全身起离心性红色丘疹，继而变成疱疹，最后成脓疱。十天左右结痂，痂脱后留有疤痕，俗称麻子。
天花是感染痘病毒引起的，无药可治，患者在痊愈后脸上会留有麻子，“天花”由此得名。
天花主要通过飞沫吸入或直接接触而传染。
对天花病人要严格进行隔离，病人的衣、被、用具、排泄物、分泌物等要彻底消毒。对病人除了采取对症疗法和支持疗法以外，重点是预防病人发生并发症，口腔、鼻、咽、眼睛等要保持清洁。接种天花疫苗是预防天花的最有效办法。
患者发病一周时传染性最强，因为患者唾液中含有大量天花病毒。
水痘由水痘-带妆包疹病毒引起的呼吸道急性传染病。
皮疹为向心性分布，首先发生在躯干，以后逐渐向头面部及四肢蔓延。初起时为红色针头大小的斑疹，数小时后变为丘疹，再经数小时即变成绿豆大小的水疱，周围红晕。水疱内容清澈如水珠状，疱壁薄易破，经2￣3天干燥结痂，痂脱落后不留疤痕。自觉有瘙痒，水疱抓破后容易继发细菌感染。整个病程约2周左右。
古时候的“天花”
早在晋代时，著名药学家道家葛洪在《肘后备急方》中已有记载：“比岁有病时行，仍发疮头面及身。须臾周匝，状如火疮，皆载白浆。随结随生，不即治剧者多死，治得差者，疮瘢紫黑，弥岁方灭，此恶毒之气”，这一记载是世界上有关天花病的最早记录。
根据天花患者的发病状况和处理方法与古代天花患者的状况比较，可以判断是同一种病。
问题三：天花是水痘么 是
问题四：水痘是古代人口中的天花吗？ 水痘不是天花,要是得了天花你人早就满身流脓水了...........................
㈢ 为什么会得水痘呢
水痘是一种相当流行的传染病，而且传染性强。它是由一种带状疱疹病毒引起的疾病。 水痘多发生于学龄前的小朋友，但是，也有不少人在儿童时期没出过水痘，直到成人，人到中年，甚或年纪偏大的时候才出水痘。 由于民间传说纷纭，关于水痘，有许多人还是有许多误解，我们听听医生怎么说？ 误区1：一生中一定会出一次水痘？ 许多人以为，每个人一生中一定会出一次水痘。有些人因为害怕年纪太大才出水痘，承受更大的痛苦，因此当周遭有人出水痘时，还“希望”被感染上，认为“趁早”出了水痘，可以了却一件“事”。 事实上是不是如此？ 医生说，水痘是由病毒引起，并非从身体“发”出来的，因此，每个人一生中并非一定会出一次水痘。但由于水痘是一种传染病，而且是常见的疾病，一个人一生中被感染的几率很高。 一般而言，罹患水痘后，可终身免疫，但患过水痘的人，其病毒有可能会在体内潜伏多年，日后若再次感染，会引致带状匐行疹，也即俗称的“生蛇”，因为两者病因同一。相反的，从没出过水痘者，就不会“生蛇”。 因此，别以为自己出过水痘，就可高枕无忧，要预防的是“生蛇”。同时，记得，水痘患者为主要传染源，主要传播途径为飞沫。 误区2：水痘很寻常，无需接种疫苗来预防？ 许多人以为，感染上水痘很寻常，没什么大不了，因此无需接种水痘疫苗来预防。 医生说，接种水痘疫苗可以起到很好的预防效果，可在体内产生对抗水痘的抗体，是预防水痘的最好方法。 目前大多数家庭都很忙碌，要照顾一个出水痘的家庭成员至少也要一两个星期，相当耗时费力。因此，还没出过水痘的人，包括大人和小孩，都应考虑接受接种水痘疫苗。 1岁以上的小朋友或成人，都可以接受接种水痘疫苗。对于12岁以下的儿童，水痘疫苗只要接种一次就可产生免疫力，达到预防水痘的预期效果；12岁以上者则须要接种两支，两次间应相隔约2个月。 误区3：水痘无药物治疗？ 过去，有许多人都以为，水痘是无法以药物治疗的，一旦出水痘，只能由它慢慢发出来，再自然痊愈。 事实上水痘可用一种抗水痘病毒的药物治疗，其作用是缓和病情，缩短病程，促进疱疹结痂，减少病人的痛苦及并发症。 水痘的潜伏期可达14—21天，但这期间并无任何症状。水痘病发开始时会轻微发热，然后皮疹由头部、脸部和四肢散布，之后变成豆状小水泡，而且有可能会痕痒；水泡出现后约三四天变干、结痂；大约2至4星期后痂才会慢慢脱落。 水痘一般属于较温和的病，多数病例的症状都属轻微，不会引起严重问题。但是，成年人出水痘，病情有可能较重，如发烧、头痛、肌肉疼痛等。较严重的是，有患者会产生继发性感染，如肺炎等并发症，甚至导致死亡。尤其对那些免疫能力较低的水痘患者，为避免并发症，应及早采抗病毒药物治疗。 误区4：出水痘不可冲凉，要戒口？ 关于水痘，民间还有其他许多传说，比如说，出水痘时不要冲凉，要戒口。 实际是水痘患者必须保持个人卫生，因此，每天淋浴是必要的，浴后保持皮肤清洁干爽，较不会造成细菌感染。必须注意的是，淋浴时不要弄破水痘。 出水痘基本上无需特别戒口。但饮食可选择易消化、富含维生素的流质或半流质，尽量不要吃一些油炸食物，以及螃蟹或虾，多吃清淡食物，多喝水。
求采纳
㈣ 怎样区别水痘和寻麻疹
水痘
水痘由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性呼吸道传染病。水痘是原发性感染，多见于儿童，临床上以轻微和全身症状和皮肤、粘膜分批出现迅速发展的斑疹、丘疹、疱疹与结痂为特征。
病因
（一）传染源:水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥结痂时，均有传染性。
（二）传播途径:主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接传播。
（三）易感人群:普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。
（四）流行特征:全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行。
症状
潜伏期14～16日:
（一）前驱期:婴幼儿常无前驱症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，1～2日后才出疹。偶可出现前驱疹。
（二）出疹期:发热同时或1～2天后出疹，皮疹有以下特点：
1．先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂，此过程有时只需6～8小时，如无感染，1～2周后痂皮脱落，一般不留瘢痕。
2．皮疹常呈椭园形，3～5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破。疱液初为透明，后混浊，继发感染可呈脓性，结痂时间延长并可留有瘢痕。
3．皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端。数目由数个至数千个不等。
4．皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。
5．口腔、外阴、眼结合膜等处粘膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，有疼痛
治疗
（一）一般处理与对症治。
呼吸道隔离，卧床休息，加强护理，防止庖疹破溃感染。皮疹已破溃可涂以龙胆紫或新霉素软膏。继发感染者应及早选用敏感的抗生素。瘙痒者可给予炉甘石洗剂及抗组织胺药物。并发肺炎、脑炎按肺炎和脑炎治疗 。激素一般禁用，当合并有严重并发症时，在应用有效抗生素的前提下，酌情使用。
（二）抗病毒疗法。
干扰素，10～20万μ/日，连用3～5天 ；其他如阿糖腺苷、无环鸟苷等也可选用。
寻麻疹
寻麻疹俗称“风疹块”，是由于皮肤粘膜的小血管扩张，血浆渗出形成的局部水肿，是一种常见的皮肤病。
【病因及发病机理】寻麻疹的病因复杂，尤其是慢性寻麻疹不易找到病因，除和各种致敏原有关外，与个人的敏感性素质及遗传等因素也有密切的关系，常见的诱因有：
（一）食物以鱼、虾、蟹、蛋、牛奶、肉类等动物性蛋白质最常见，尤其是在一次大量进食蛋白质饮食和酗酒后，发生的蛋白胨性寻麻疹，其次某些植物也可致敏。
（二）药物如青霉素、痢特灵、血清、疫苗等可由变态反应引起，另一些药物如吗啡、阿托品、阿司匹林等为组胺释放剂，可直接刺激肥大细胞释放组胺，引起寻麻疹。
（三）吸入物花粉、动物皮屑、羽毛、灰尘、某些气体及真菌孢子等。
（四）感染包括细菌、真菌、病毒、原虫、寄生虫等感染，这些感染可能通过传染物的抗原作用或改变了机体的应激状态，引起I型或III型变态反应。
（五）昆虫叮咬如虱、跳蚤叮咬皮肤及黄蜂、蜜蜂、毛虫的毒刺刺入皮肤，引起变态反应。
（六）物理及化学因素如冷、热、日光和机械性刺激、摩擦压迫和某些化学物质的刺激，引起变态反应或非变态反应性寻麻疹。
（七）内分泌和代谢障碍及胃肠功能失调均可诱发本病，尤其是慢性寻麻疹。
（八）内脏疾病如红斑性狼疮、淋巴瘤及某些肿瘤、风湿热等可为寻麻疹的病因。
（九）遗传因素如家族性寒冷性寻麻疹、遗传性家族性寻麻疹综合症和遗传因素有关。
（十）精神因素精神紧张、感情冲动可引起乙酰胆碱释放，增强血管通透性而发生寻麻疹。
寻麻疹的发病机理可分为变态反应和非变态反应两种，前者主要是由于I型变态反应引起，少数是II型或III型反应，此型的抗体IgE和血管周围肥大细胞、血中嗜碱性粒细胞相结合。当抗原再次侵入后，在这些细胞表面发生抗原抗体反应，引起肥大细胞膜本身及其一系列生物物理及生物化学的变化，促使胞浆中的颗粒脱出，同时释放出各种药理性活性介质，如组胺、5-羟色胺、肝素、前列腺素、乙酰胆碱、溶酶体酶、纤维蛋白溶酶、补体、各种激肽和慢性反应物质等，引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌痉挛、腺体分泌增多，产生皮肤粘膜、消化道和呼吸道的各种症状。
非变态反应性寻麻疹是由于某些物质如细菌酶素、蛇毒、蛋白胨、某些药物直接刺激肥大细胞释放组胺，引起红斑、风团。
【临床表现】常突然发病，先感皮肤瘙痒，很快出现大小不等、形态不一、鲜红色或苍白色风团。散在性分布亦可融合成片，风团可局限也可泛发全身，数分钟或数小时后消退不留痕迹，但新风团又陆续出现，此起彼落，消化道受累可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，喉头及支气管受累可发生喉头水肿，出现胸闷、气急、呼吸困难甚至窒息，症状在数日至2~3周内消退者称为急性寻麻疹；若反复发作，病程达1~2月，大多找不出原因，顽固性难治者称为慢性寻麻疹。
除以上两型外，还有几种特殊型寻麻疹：
（一）皮肤划痕症又称人工寻麻疹，手抓或钝器划其皮肤后，该处出现暂时性红色条状隆起。
（二）血管性水肿又称巨大性寻麻疹。发生在眼睑、口唇、包皮、外阴等组织松弛部位，突然发生的局限性肿胀，边缘不清，持续1~2日自行消退，常反复发作。
（三）压迫性寻麻疹皮肤受压4~6小时后，局部发生深在性肿胀，8~12小时后消退，多发生在臀部、腰部、足背等受压部位。
（四）日光性寻麻疹暴晒日光或紫外线后，在照光部位出现风团，并有瘙痒和针刺感。
（五）寒冷性寻麻疹分家族性和获得性两型。前者少见，为常染色体显性遗传，从婴儿开始持续终生。后者开始于儿童或成人，在气温骤降或接触冷水冷风时，在皮肤露出部位出现风团，持续半小时至3~4小时，冰块试验和被动转移试验阳性，多见于女性青年。
（六）胆碱能性寻麻疹在运动、重劳动、受热、饮酒或情绪紧张时，胆碱能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，作用于肥大细胞而发生直径2~3mm小风团，不融合，半小时至1小时内消退，除掌拓外，皮疹可泛发全身，以青年人多见。
（七）血清病性寻麻疹注射血清、疫苗或药物后除皮肤出现风团外，可有发热、关节痛、淋巴结肿大，有的可出现蛋白尿、管型尿。
治疗
组方：药用黄芪、首乌、白术各15克，当归、白藓皮、丹参(后下)各12克，赤芍、防风、蝉蜕各10克，鸟梢蛇(研冲)9克，川芎、甘草、全蝎(研冲)各6克。蜈蚣(研冲)2条。儿童用药酌减。风寒胜加麻黄、桂枝、透骨草，去丹参、赤芍；风热胜加青蒿、牛蒡子、薄荷，去当归；湿热胜加黄芩、苦参、地肤子，去黄芪；热毒甚加金银花、大青叶、黄连，去川芎；血瘀重加桃仁、红花、泽兰，偏血热加紫草、槐花、丹皮，去白术；气血两虚加党参、白芍、熟地、大枣，去全蝎、蜈蚣：瘙痒剧烈加白蒺藜，浮萍、荆芥、苍耳子；疹块难消加皂角刺、秦艽、路路通：病程冗长加三棱、莪术；反复发作加地龙、僵蚕、水蛭；久治不愈加白花蛇、穿山甲、地鳖虫。每天1剂，水煎4次，分早中晚及睡前温服。药渣加水浓煎，滤液擦洗患部再浸泡15分钟，早晚各1次。3周1个疗程，直至疹消痒除。避风寒、忌生冷、香燥、煎炸、海鲜、蛋品、牛奶、饮料、酒类、辛辣之品。孕妇、月经过多者及有出血性疾病禁服。
功能：祛风散寒，清热除湿、。凉血解毒、活血通络、化瘀消肿、益气固表、养血和营、去痒止痒。
疗效：轻者1个疗程即风团消、瘙痒止；重者2~3个疗程疹块及瘙痒消失，皮肤划痕试验阴性，血常规复查嗜酸性粒细胞降为正常。
㈤ 帮忙写一个简单的病历<200分 外加追加分>
病史：M,27岁，患者于2个月前无明显诱因下开始出现抽搐，表现为右侧肢体痉挛，伴有短暂意识障碍，每次历时约3－5分钟，每隔2－3天发作一次，可自行缓解。并伴有轻微右侧肢体乏力，但能正常活动行走。病程中无大小便失禁，无头痛呕吐，无畏寒发热，无心悸气促，无胸痛胸闷，无呼吸困难、端坐呼吸。
影像表现：左侧额、颞、顶叶见大片状低密度影，边界较轻，其内可见不规则形等密度影，左侧侧颞池、侧脑室明显受压变窄，中线结构向右侧偏移，增强示病灶无明显强化，其内等密度区与脑皮层强化程度大致一致，左侧大脑中动脉动脉可见向后推移、移位，未见明显异常脑膜强化及室管膜强化。
诊断及分析：考虑低级星形细胞瘤
影像表现主要为肿瘤性病变与炎性病变及脑梗塞相鉴别，病史无明确感染、发热等炎性病史，病灶占位效应较明显，周围结构有明显推移、挤压改变，病灶分布主要为皮层下区，病灶范围与血管供血区并不一致，均提示为肿瘤性病变，另外病灶强化不明显，与病灶大小、范围比较其占位效应并不算太重，临床病史也没有明显恶性加重表现，因此以良性占位可能大，病灶发病部位及形态均没有明显特异性，考虑以I-II级星形细胞瘤可能大。
讨论
星形细胞瘤Ⅰ－Ⅳ级。Ⅰ－Ⅱ级相当于低分级星形细胞瘤、Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤，Ⅳ级即为胶质母细胞瘤。
平扫：Ⅰ级星形细胞瘤表现为颅内低密度病灶，与脑质分界较清。占位表现不明显，仅有邻近脑室局部轻微受压和/或中线结构轻度向对侧移位。Ⅱ、Ⅲ级者表现为略高密度、混杂密度病灶或囊性肿块，可有点状钙化和肿瘤内出血，与脑质分界不清，形态不规则。占位表现及周围水肿均较显著。Ⅳ级则显示为略高或混杂密度病灶，边缘不规则，占位表现及脑水肿可更为明显。
增强：Ⅰ级星形细胞瘤由于肿瘤血管内皮细胞结合紧密、没有或仅有少量造影剂血管外溢，故无强化或仅轻度强化。Ⅱ、Ⅲ级肿瘤因肿瘤血管形成不良，造影剂易发生血管外溢，故有明显强化。形态与厚度不一，在环壁上有时出现一强化的肿瘤结节，是星形细胞瘤的特征。有时可呈边界不清或清楚的弥漫性或结节性强化。Ⅳ级则较Ⅱ、Ⅲ级强化更明显，形态更不规则。
其余没有阳性体征的一般体格检查，病例书写规范都有~~~，照抄吧~~~再赠送你一个儿童医院的病例给你~~~~~~~~
㈥ 用病历格式写作文
1. 谁能给我一份病历范文啊,3000字以上的,急
1）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 4） 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5）. 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 ●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查 ●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
2. 住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态： *** 正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、 *** 等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
*** ：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气。
3. 什么是病历体式作文（附：例文）快
病历报告体.这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.王小成的病历报告姓名：王小成 性别：男职业：学生 病例：缺心眼子一家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.二病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.诊断：心眼残缺症严重恶化.意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.三病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.诊断：心眼残缺症病入膏肓.意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？。
4. 什么是病历体式作文（附：例文）快
病历报告体.
这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.
王小成的病历报告
姓名：王小成 性别：男
职业：学生 病例：缺心眼子
一
家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.
诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.
意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.
处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.
二
病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.
诊断：心眼残缺症严重恶化.
意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.
处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.
三
病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.
诊断：心眼残缺症病入膏肓.
意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）
评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？
5. 我的病历诊断书作文
一、认识自我 1、我是一个 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病历诊断书（台灯下的自我解剖） 4、我在 （家族、班级、小组……）中的角色 5、下一次，我将闪亮登场 6、我为我骄傲 7、能够帮助他（你），我感到荣幸 8、从那以后，我变得 二、关注家庭 1、快乐双休（难休的双休） 2、今天我当家 3、孩儿难断家务事 4、爸（妈）今天特（不）高兴 5、家庭趣语趣事录 6、温馨的一刻 7、我当小小太史公（撰写家庭简史） 8、量入为出—有关家庭收支情况的分析 三、回归自然 1、乡村黄昏 2、秋天如约而至 3、天光浅黛，我们去上学 4、我所居住的（小镇、小山村、居民区……） 5、家乡的（菜、果、花、竹……） 园 6、假日里，我们去 （野炊、郊游、远征、踏青、垂钓……） 7、我最喜欢的一种（动物、植物） 8、我所发现的一种自然现象四、放飞想象 1、假如人能而复生 2、地球突然掉了一个头 3、今天我是（校长、班主任） 4、月球运动会 5、就读三味书屋 6漫步天街 7.我有 （一对翅膀一副鹿角等） 8.我的一个怪念头五、理解他人 1、我撒了一个美丽的谎 2、爸（妈）不容易 3、他也很可爱 4、原谅，是一枚开心果 5、何不潇洒走一回 6、有话尽管说 7、请接受我的安慰 8、让我们携手共进六、初识社会。
6. 病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
7. 内科完整大病历范文
（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 x x x 自治区（省、市） x x x 旗（县） 民族： x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： x x x过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）， *** （自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。 *** 疾病按 *** 检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及 *** ：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必 有女医护人员。
8. 病历记事作文
病历里开了一张药方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，药引子就是你还在微弱的跳动的心脏，你不需捧出来就让它闭上眼，深深的吸上一口清香在四季里散开了，你的血这时才可以自由流淌从胎衣开始，自幼你就身娇体弱泪水里的盐在手心里结痂，终于，初春里就干了一条断掌的纹，割裂了未来的爱情和家庭禁不住倒春的寒，你将门窗关上帘后的落寞，风从远方来没有亲一亲那棵歪脖子小树，就走了这一年，你从绷着脸的护士手里里拿到了第一份病历“忧郁，冷漠，恐高症建议远行”低着头，你轻轻的飘荡在千里之外甚至忘记去扫一扫墓前的落叶，火车将一个模糊的背影丢失了你开始长胖，无休无止的胖安于一个空洞的角落和旧电影的无声荷花开的时候，青蛙并没有安眠你逼迫着一只，一堆泥水飞进了眼睛你疼痛，失明，如树枝上不安的鸟雀那个戴眼镜的温和中年男人，在你的病历上龙飞凤舞“轻度失明，梦游，想入非非，有强迫、幻想症趁势建议静养”你茫然的走入一个园子有张旧藤椅，并没有南山园子里黄花小小的开，你不敢对着黄花照镜子不敢修眉，搽粉，滋润干裂的失去水份的唇在一只手温柔的拂过你的发丝之后，你把脚印留在了那儿没有开展，没有结局，你的一瞥收进了酸涩的历史，云淡风轻叹一声：好个秋。一个小于你的皱纹的男孩，面无表情从白大褂的上衣口袋里掏出蓝色园珠笔，正楷，不如钢笔的粗“缺铁，缺钙，缺血建议勤晒太阳”暮秋，太阳温和皮肤细腻，红润，眼睛亮晶晶，只是心思和头发一起少了你拿着一张药方子，是献血车里的老头给你的他很健谈，是个好父亲初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
他说，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病历就要失效了。