① 急求大病历范文
1）一般项目：
籍贯（须写明省、市或县别）、
入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉
●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4） 过去史
●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，
写为“对青霉素过敏”
5）. 个人史
●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：
初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或
初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查
●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
●肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
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右cm 肋间 左cm
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2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
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听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。
●腹部
视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊：可否触及，大小，有无压痛。
脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。
图-1 脾脏大小记录法
（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）
肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8）.专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
9）. 检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10）. 小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。
11）. 签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。
② 请问这是什么植物
徐长卿
（药用植物）
徐长卿 ，学名Cynanchum paniculatum (Bunge) Kitagawa，英文名：RADIX CYNANCHI PANICULATI。竹叶细辛。多年生直立草本。种子长圆形花期5～7月，果期9～12 月。多生于阳坡草丛中。分布于黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、 山东、内蒙、江苏、浙江、江西、 福建、湖北、湖南、广东、广西、陕西、甘肃、四川、贵州、云南等省区。有极高的药用价值。
名字别称
【别名】寮刁竹、千云竹（广州部队《常用中草药手册》），了刁竹，料刁竹（《生草药性备要》），别仙踪（《本草图经》），黑薇、螟蚣草、铜锣草（《东北药植志》），柳叶细辛、竹叶细辛（《植物名汇》），柳枝癀，谷茬细辛，逍遥竹，对叶莲（《贵阳民间药草》），鬼督邮、石下长卿（《本经》），瑶山竹（《广西中兽医药植》），对节莲，英雄草，钓鱼竿，一枝箭（《简易草药》），料吊（《本草求原》），土细辛、九头狮子草（《植物名实图考》），九头狮，铃柴胡（《植物学大辞典》），生竹（《岭南采药录》），一枝香、牙蛀消、线香草（《中国药植志》），小对叶草、对月草（《贵州民间方药集》），中心草，看摇边，天竹、溪柳、蛇草（《福建民间草药》），山刁竹、蛇种草、药王（《南宁市药物志》），老君须、上天梯、摇竹消、摇边竹、三百根（《湖南药物志》），千云竹，痢止草（《全展选编·传染病》）。
形态特征
多年生直立草本，高约1米；根须状，多至50余条；茎不分枝，稀从根部发生几条，无毛或被微生。叶对生，纸质，披针形至线形，长5-13厘米，宽5-15毫米（最大达13×1.5厘米），两端锐尖，两面无毛或叶面具疏柔毛，叶缘有边毛；侧脉不明显；叶柄长约3毫米，圆锥状聚伞花序生于顶端的叶腋内，长达7厘米，着花10余朵；花萼内的腺体或有或无；花冠黄绿色，近辐状，裂片长达4毫米，宽3毫米；副花冠裂片5，基部增厚，顶端钝；花粉块每室1个，下垂；子房椭圆形；柱头5角形，顶端略为突起。蓇葖单生，披针形，长6厘米，直径6毫米，向端部长渐尖；种子长圆形，长3毫米；种毛白色绢质，长1厘米。花期5-7月，果期9-12月。
消除该兔静滴脑垂体后叶素引起的心肌急性缺血性心电图T波抬高的变化。但徐长卿煎剂10-15g/kg小鼠腹腔注射，可使其心肌对86铷的摄取明显增加，因而认为能增加冠状动脉血流量，改善心肌代谢，从而缓解心肌缺血。牡丹酚具有降低动物血压作用。去牡丹酚的徐长卿制剂，仍可降低犬，兔和大鼠的血压、减慢心率，故认为徐长卿的降低作用除所含牡丹酚外，可能还有其它降压成分。
4、对实验性高血脂症及动脉粥样硬化病变的影响：对喂饲胆固醇的高血脂症兔每日给徐长卿3g/kg，在第周5和第周9的血清总胆固醇和B-脂蛋白均明显降低，与对照组比较有差异。给药组的动脉粥样硬化病变发生率也较低，仅3/10，而对照组是7/9，徐长卿组大块密集斑块条纹分散且少，小动脉脂质沉积程度也较轻微。给药组动物的肾上腺，网状内皮系统和肝损害程度也较轻。此外，从实验性高血脂症兔血中嗜碱性白细胞的百分数变化，发现在给药后第周9胆固醇下降时，嗜碱性的细胞上升，说明徐长卿有降血脂作用。
5、对平滑肌的作用：徐长卿注射液可使豚鼠离体回肠张力下降，并可对抗氯化钡引起的回肠强烈收缩。但对乙酰胆碱、组胺所致的回肠收缩无对抗作用，同法证明，牡丹酚对乙酰胆碱、组胺、氯化钡引起肠鼠离体回肠的强烈收缩，则均有显着的对抗作用。6.抗菌作用：平板打洞法证明，金黄色葡萄球菌对徐长卿呈中度敏感，大肠杆菌、宋内氏痢疾杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌不敏感，徐长卿对甲型链球菌也有抑制作用。试管稀释法证明，徐长卿全植物煎剂1：4对福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌；1：2对绿脓杆菌、大肠杆菌、金色葡萄球菌有抑制作用。牡丹酚在体外，1：15000对大肠杆菌、枯草杆菌，1：2000对金黄色葡萄球菌有抑制作用。[
物种考证
“徐长卿”一名首见于《神农本草经》，别名“鬼督邮”，唯《唐本草》另有“鬼督邮”， 又名“独摇草”与“徐长卿”不同。《唐本草》载：“徐长卿”“所在川泽有之，叶似柳，两叶相当，有光泽，根如细辛，微粗长，黄色而有臊气”；《蜀本草》载：“子似萝藦子而小核”，均似本种。但考证张刻重订李时珍《本草纲目》，卷上，山草类下“徐长卿”图和蒙自陆刊吴其浚《植物名实图考》，卷七，山草类“徐长卿”图，二者图形相同，均包括两株植物，与现称“徐长卿”不同；又唐慎微，《重订政和经史证类备用本草》，卷七，草部上品之下的“徐长卿”图：“溜州徐长卿”及“泗州徐长卿”亦均不似本种。因此，《本草经》所载“徐长卿”是否即为本种，仍有进一步考证的必要。[5]
《救荒本草》，卷上，草部，“尖刀儿苗”：“生密县梁家衡山野中，苗高二三尺，叶似细柳叶，更又细长而尖，叶皆两两插茎而生，叶间开淡黄花，细尖角儿，长二寸许，麄如萝卜，角中有白穰及小匾黑子。其叶味甘，采叶煠熟，水洗淘净，油盐调食。”根据上述描写和原书的图形，十分可能就是本种植物。
名字传说
话说赵匡胤大权在握，终日饮酒作乐，以致酒色伤身。经不少御医诊治，总是难以治愈。一日，徐长卿看见宋太祖脸色异常，手顶胃区，甚感痛苦，忙前去探问。一问才知道皇上酗酒伤胃，老胃痛病又复发了。徐长卿从小学过医道，略懂一些中医药知识。于是，去野外采集一味草药，煎水给赵匡胤服用，谁知，这味药还真管用，很快皇上的顽疾竟神奇地解除了。
皇上很惊奇的说：“御医都无奈，你怎有如此医技，此药叫什么名字?”徐长卿答道：“皇上，臣有无礼之罪，此药还没有名字呢。”赵匡胤闻言道：“爱卿，你叫徐长卿，这药就以你的名字命名吧!”
从此，这种中草药有了一个叫徐长卿的药名了。
现代药理研究表明：徐长卿主含丹皮酚、黄酮甙和少量生物碱，具有镇痛、镇静、抗菌、降压、降血脂等多种作用。对骨伤科的跌打损伤、腰椎痛;胃炎、胃痛、胃溃疡等引起的胃脘胀痛均有十分显著的止痛效果。
难怪宋太祖的老胃病被治愈。
徐长卿这味中药现今被列为祛风湿药，也是民族医药十分钟爱的止痛祛风除湿和解蛇毒之要药，一直被广泛使用。
③ 检查有没有得性病，应该检查哪几项
"性病是一个类别的传染病，我们从微生物角度定的是八种，如果检测，不是所有的性病都能一次检测，有的性病我们可以检测，有的目前来说我们的检测手段还不完善。 一般去医院检测，首先要查淋病，淋病主要是查淋球菌，另一方面还要查非淋球菌感染，就是通常所说的非淋，非淋查的是支原体和衣原体，其次还有梅毒。梅毒查的是螺旋体，也是微生物致病菌的一种，一般是通过血液来检查。 还有艾滋病。各大医院能查的就是这样几种病，淋病，生殖器疱疹，梅毒，艾滋病，这几种疾病是我们医院必查的，化验方法相对成熟，准确率比较高。 刚才讲到检测有时间的问题，涉及到潜伏期的问题。我们大家都知道艾滋病的问题，即使感染到艾滋病，在窗口期之内你还是查不到，这个时候检测只能在窗口期以后才能检测到，这个窗口期是个非常非常重要的时间，各个疾病都有这样的过程，比如说淋病，有了不洁的性行为以后，不是马上可以检测到这个病，检测到引起淋病的淋球菌，可能需要几天，即使感染上淋球菌，在体内达到浓度的时候，也需要几天的繁殖，这一点大家要注意，很多患者，尤其心理素质差一点，只要有过不洁的性行为，性行为第二天，第三天就来检查，一说这时候检测，不给患者检测，心里的负担是非常重的，这时候检测是没有多大意义的，它是有一个潜伏期的，我们检测到了才能确诊，我们在临床看到很多患者，按照书来看病，书上描写的症状觉得和它完全一样，从我们的角度来说，症状是一个方面，检测到病原体是更重要的，症状不能代表诊断，诊断只能是一个提供诊断的参考，利用这个症状我们才能根据你的症状来确定你可能决定什么疾病?我们现在化验室检测这样发达，我们要充分利用这个化验室的检测，过去我们可能没有这方面的技术，我们看病可能更多的是主观上靠形态学来诊断，目前我们有这些大型的检测设备我们就要用更科学的方法来检测病原体。 淋病的潜伏期大概在五到七天，当然有的患者可能更早一点，这个因人而异，平均大概五到七天左右，非淋菌尿道炎大概两周左右，梅毒的感染大概三周左右.三周左右可能出现硬下疳，我们检查，从硬下疳的阴阳面里进行检查，看看有没有梅毒螺旋体进行诊断. 各种疾病是不一样的，这一点是要有一定的了解，不是说我有不洁性行为，去医院马上就能检查到感染了什么疾病，是不能检查到的。淋病、非淋菌尿道炎，梅毒、艾滋病、生殖器疱疹，这五种疾病，关于尖锐湿疣，目前没有说是非常准确的，因为我们到临床需要做一定的研究，我们要经过一段时间的摸索然后我们才能确定这个试剂的项目.
④ 帮忙写一个简单的病历<200分 外加追加分>
病史：M,27岁，患者于2个月前无明显诱因下开始出现抽搐，表现为右侧肢体痉挛，伴有短暂意识障碍，每次历时约3－5分钟，每隔2－3天发作一次，可自行缓解。并伴有轻微右侧肢体乏力，但能正常活动行走。病程中无大小便失禁，无头痛呕吐，无畏寒发热，无心悸气促，无胸痛胸闷，无呼吸困难、端坐呼吸。
影像表现：左侧额、颞、顶叶见大片状低密度影，边界较轻，其内可见不规则形等密度影，左侧侧颞池、侧脑室明显受压变窄，中线结构向右侧偏移，增强示病灶无明显强化，其内等密度区与脑皮层强化程度大致一致，左侧大脑中动脉动脉可见向后推移、移位，未见明显异常脑膜强化及室管膜强化。
诊断及分析：考虑低级星形细胞瘤
影像表现主要为肿瘤性病变与炎性病变及脑梗塞相鉴别，病史无明确感染、发热等炎性病史，病灶占位效应较明显，周围结构有明显推移、挤压改变，病灶分布主要为皮层下区，病灶范围与血管供血区并不一致，均提示为肿瘤性病变，另外病灶强化不明显，与病灶大小、范围比较其占位效应并不算太重，临床病史也没有明显恶性加重表现，因此以良性占位可能大，病灶发病部位及形态均没有明显特异性，考虑以I-II级星形细胞瘤可能大。
讨论
星形细胞瘤Ⅰ－Ⅳ级。Ⅰ－Ⅱ级相当于低分级星形细胞瘤、Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤，Ⅳ级即为胶质母细胞瘤。
平扫：Ⅰ级星形细胞瘤表现为颅内低密度病灶，与脑质分界较清。占位表现不明显，仅有邻近脑室局部轻微受压和/或中线结构轻度向对侧移位。Ⅱ、Ⅲ级者表现为略高密度、混杂密度病灶或囊性肿块，可有点状钙化和肿瘤内出血，与脑质分界不清，形态不规则。占位表现及周围水肿均较显著。Ⅳ级则显示为略高或混杂密度病灶，边缘不规则，占位表现及脑水肿可更为明显。
增强：Ⅰ级星形细胞瘤由于肿瘤血管内皮细胞结合紧密、没有或仅有少量造影剂血管外溢，故无强化或仅轻度强化。Ⅱ、Ⅲ级肿瘤因肿瘤血管形成不良，造影剂易发生血管外溢，故有明显强化。形态与厚度不一，在环壁上有时出现一强化的肿瘤结节，是星形细胞瘤的特征。有时可呈边界不清或清楚的弥漫性或结节性强化。Ⅳ级则较Ⅱ、Ⅲ级强化更明显，形态更不规则。
其余没有阳性体征的一般体格检查，病例书写规范都有~~~，照抄吧~~~再赠送你一个儿童医院的病例给你~~~~~~~~
⑤ 什么叫病历主诉用词啊 谢谢
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。 描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。
⑥ 归纳，编写患者主诉时应注意哪些问题
1、主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
2、书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
3、词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
5、要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
6、描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。