A. 急性带状疱疹（1部分1章、9部分68章）
急性带状疱疹在常见疼痛综合征图谱中有两个章节，分别是1部分1章和9部分68章，分别讲了三叉神经分布区域和胸脊神经分部区域的带状疱疹。因为有很多内容是重复的，所以我在这里把两个章节融在了一起。
带状疱疹是一种常见的疾病，很多人俗称“缠腰龙”、“蛇丹”，但可能很多人不知道它最大的麻烦是会有很大一部分人（10%-20%）会发展为带状疱疹后遗神经痛，将会使患者十分痛苦，并且难以治疗。如果在带状疱疹急性发作期间就积极进行疼痛的治疗，可以有效的减少后遗神经痛的发生率，所以希望大家可以重视这种常见疾病的疼痛治疗。
带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的疾病。首次感染VZV的无针对性免疫力患者临床表现类似儿童的水痘。目前有假说认为在VZV首次感染时，病毒转移到背根神经节或颅神经节潜伏下来，接下来不会有任何症状。在有些人中，病毒被再激活并分部在感觉神经分部区域，导致了这种特征性疼痛和皮肤的疱疹损伤。胸脊神经分布区域是急性带状疱疹发病最常见的区域，三叉神经第一支分部区域也是高发区域。
目前并不太清楚为什么有些人中会出现病毒再激活而有人不会。但研究者认为细胞免疫能力的下降是导致病毒增生、沿感觉神经传播并导致临床疾病的重要原因。患有恶性疾病（特别是淋巴瘤）或者慢性疾病，以及接受免疫抑制治疗（化疗、激素、放疗）的患者一般较体弱，较健康人群更容易得急性带状疱疹。这些患者有个共同的特点就是细胞免疫能力减弱，这也许也是60岁以上的老年人群较年青人带状疱疹高发的原因。
三叉神经第一支分布区是除了胸脊神经分布区以外带状疱疹第二高发的区域。在少数情况下病毒会感染膝状神经节，可以导致听力损伤、耳部疱疹和疼痛（图1）。 这组症状叫做Ramsay Hunt综合征，必须要和三叉神经第一支区域的急性带状疱疹相鉴别。
当病毒再激活时，神经节炎和周围神经炎导致的疼痛可以和感冒症状相伴随。一般由钝性、酸胀的感觉发展为感觉减退或者神经分布区域的神经炎性疼痛（图2）。在大多数患者中，急性带状疱疹的疼痛会在皮疹爆发前3至7天出现，这个时间差经常会导致误诊（见鉴别诊断，图3）。总之，大部分病人带状疱疹的诊断在特征性皮疹出现后就可以确定。和水痘一样，带状疱疹的皮疹首先是分批出现的斑疹，然后迅速发展为丘疹，接着变为水疱（图4）。最后，这些水疱连成片，干燥结痂。受累区域可能会非常疼痛，任何活动和接触（例如衣服或被子）都会加剧疼痛。当逐渐愈合、硬痂脱落以后，会留下粉色的疤痕，会逐渐色素减退和萎缩。
在大部分患者中，感觉过敏和疼痛会随着皮肤损伤的愈合而消失。但在部分患者中，疼痛会在损伤愈合后持续存在。这种急性带状疱疹后常见而让人痛苦的并发症叫做带状疱疹后遗神经痛，在老年带状疱疹患者中高发（图5）。后遗神经痛的症状可以是轻微自愈性的，也可以是让人痛苦不堪、持续性的烧灼样疼痛，任何轻微的活动、接触或者温度变化、焦虑都可以使疼痛加剧。 这种严重的持续性疼痛可以彻底摧毁患者的生活，并有可能导致自杀。为了避免这种灾难性后果出现，医生一定要全力治疗急性带状疱疹。
尽管根据临床症状能够很容易诊断带状疱疹，一些确认性检查有时还是必要的。当患者的皮肤损伤比较复杂，或者患者HIV感染并有Kaposi肉瘤的时候，需要行辅助检查。在这类复杂的患者中，急性带状疱疹的诊断需要通过新鲜水疱的细胞学检查来确定，表现为多核巨细胞和嗜酸性包涵体（图6）。临床医生可以通过水疱液体的荧光免疫检验来鉴别急性带状疱疹和局部疱疹单纯感染。
对于所有的急性带状疱疹的患者需要做详细的初始评估，包括病史和体格检查。目的是排除可以造成患者免疫系统受损的隐匿的恶性或系统性疾病。及时的诊断可以帮助阻止病情的发展和并发症的出现，例如脊髓炎或病毒的播散。其它造成神经分部区域疼痛的原因还包括脊神经根性病变、三叉神经痛和周围神经病变等。胸腔和腹腔内的疾病或功能紊乱也可以造成类似胸部急性带状疱疹引起的疼痛症状。
对于急性带状疱疹治疗的主要挑战有两点：
大部分疼痛专家都认为越早进行治疗，越能够减小发展为带状疱疹后遗神经痛的几率。此外，因为老龄患者极易发展为带状疱疹后遗神经痛，所以必须尽早的、积极的对这一类患者进行治疗。
使用局麻药物和类固醇类药物，对于胸部神经分部区域的急性带状疱疹进行胸部硬膜外注射治疗，对于三叉神经分部区域的急性带状疱疹进行星状神经节注射治疗是合理的选择，可以有效缓解症状，还可以避免带状疱疹后遗神经痛的发生。当出现结痂的时候，类固醇药物还可以减少神经瘢痕的形成。目前认为神经注射治疗可以阻止由于病毒导致的神经和神经节的炎性反应，减少交感神经刺激，从而达到缓解症状、减少并发症的目的。如果不进行治疗，交感神经功能亢进可以导致局部缺血，从而减少神经内毛细血管床的血供。 如果让这种局部缺血持续下去，会形成神经内水肿。神经内水肿会增加神经内压力，进一步减少神经内血供，最后导致不可逆转的神经损伤。
神经注射治疗可以反复进行，直到患者疼痛消失，如果疼痛复发，可以再次进行注射治疗。如果没有积极的使用注射治疗，特别是对于老年人群，可能会使得患者终生受到后遗神经痛的折磨。有的患者接受胸部硬膜外注射治疗没有明显效果，但对于胸部交感神经注射治疗有好的反应；有的患者接受星状神经节注射治疗没有明显效果，但对于三叉神经注射治疗有好的反应。
在已经接受了注射治疗以后，阿片类镇痛药对于带状疱疹急性期常见的酸痛有较好的缓解效果。神经炎性疼痛也十分常见，阿片类药物的效果不佳。对于强效、长效的阿片类药物（例如口服的吗啡、美沙酮）要谨慎使用，效果可能不如进行神经注射治疗。许多带状疱疹后遗神经痛的患者年龄较大，常合并多种多系统疾病，所以需要严密监测阿片类药物可能带来的各种副作用（例如意识模糊或者晕厥可能导致患者摔倒）。膳食纤维和氧化镁乳剂要和阿片类药物一起服用，用于避免便秘。
抗惊厥的加巴喷丁是治疗带状疱疹神经炎性疼痛的的一线药物。研究表面加巴喷丁也能够减小带状疱疹后遗神经痛的发病几率。加巴喷丁的治疗应该在疾病早期就开始，在避免中枢神经系统副作用的情况下，这种药物可以和神经注射治疗、阿片类镇痛药物、其他镇痛药物以及抗抑郁药物合用。加巴喷丁起始剂量为300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐渐增加剂量，在副作用可以接受的情况下增加到直到3600mg/天的最大剂量（分两次服用）。
普瑞巴林是一种加巴喷丁合理的替换药物，能够更好的被部分患者接受。普瑞巴林其实剂量为50mg，一天三次，在副作用可以接受的情况下增加到100mg，一天三次。普瑞巴林主要通过肾脏代谢，所以肾功能有损伤的患者要适当减量。
卡马西平在神经注射治疗和加巴喷丁都无效的严重神经痛患者中可以考虑使用。如果使用这种药物，需要严密监测肝功能，尤其是对于接受放化疗的患者。苯妥因可是可能对于神经痛有好处的药物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用，这种药物可以导致一种假性淋巴瘤样状态，难以和真的淋巴瘤相鉴别。
抗抑郁药物是一种有用的辅助治疗药物。这类药物可以在短时间内显著缓解这类患者中常见的睡眠紊乱。而且抗抑郁药物在缓解神经炎性疼痛方面有一定效果，阿片类药物对这类疼痛治疗效果较差。在抗抑郁药物治疗数周后，可以起到改善情绪的作用。在服用抗抑郁药物期间要密切观察中枢神经系统的副作用。这类药物可以导致尿储留和便秘，有可能会和带状疱疹脊髓炎的症状相混淆。
一些抗病毒药物可以缩短急性带状疱疹的病程并可以阻止疾病的发展，包括泛昔洛韦和阿昔洛韦。这类药物在免疫功能受损的患者中会有较好的效果。抗病毒药物应该和以上提到的治疗方法联合使用，需要小心监测药物的副作用。
在疼痛区域进行冰敷可以帮助部分病人缓解疼痛。热疗往往会加重患者的疼痛，也许是因为增加了小纤维的传导；总之，如果患者冷敷无效的情况下，可以进行尝试。经皮神经电刺激和震动疗法对于部分患者可能有效。对于皮肤受损区域，局部使用利多卡因可能会有一定效果。所有这些辅助疗法都风险较低，所以当病人不想接受神经注射治疗或者不能忍受药物治疗的患者都值得进行尝试。
局部使用温的硫酸铝外敷可以很好的起到干燥受损皮肤的作用，大部分患者都会觉得很舒服。氧化锌软膏也有很好的保护作用，特别是对于温度敏感的处于恢复期的皮肤。可以使用一次性的吸收垫来保护愈合中的皮肤，避免接触衣服或者床单等。
对于大部分患者来说，急性带状疱疹是一种自愈性疾病。但对于老年人以及免疫功能受损的患者，常常会发生并发症。可以是由局部到全身的皮疹播散，也可以引起威胁生命的导致多系统疾病的感染。脊髓炎可以导致肠道、膀胱和下肢的瘫痪。
因为带状疱疹引起的疼痛可以在皮肤损伤出现前3至7天出现，所有可能会误诊为一些其他导致疼痛的疾病（例如神经根性病变、胆囊炎、三叉神经痛、青光眼），所以医生应该告知患者在如果出现皮疹出现一定要马上就诊，因为可能是带状疱疹。有一些疼痛专家认为，在一些免疫功能受损的患者中，当VZV感染时可能不会出现典型的皮疹。在这种情况下，不伴有皮疹的感觉神经分部区域的疼痛称为无疹性带状疱疹，是一种排除性诊断，所以下这个诊断需要详细排除所有其他可以造成这些区域疼痛的疾病。
B. 怎样判定已过水痘出疹期
出水痘以后 自己会结痂脱落的 并且无发烧 等症状 这样的 就是已经出完了
C. 啥叫水痘
水痘
水痘是春天的流行传染病，患者多是一至十四岁的孩子，在学校和托儿所较易受感染得病。
病原体：水痘-带状瀄疹过滤性病毒
潜伏期：10至21天
发病前徵状：轻微发烧、不适、食欲欠佳
过程：
患者身上出现小红点，由胸部、腹部，再扩展至全身。小红点变大，成为有液体的水泡。
一两天后，水泡破裂、结成硬壳或疙瘩。
新的小红点再次在同一位置上出现，重复同一过程。
二至六天期间，新红点出现二至四次。
十至十四后，红点脱落，完全康复，不会留有疤痕。
并发症 :
水痘通常属较温和的病，不会引起严重的并发症，不过，成年人若罹患水痘，病情往往较严重，发烧温度较高、头痛、肌肉疼痛等。另外，慢性病患者，特别是白血球过多症或癌症病人，或正在服用类固醇药物的人，亦要加倍小心，因为水痘会引致肺炎、脑炎等并发症，甚至招致死亡。
护理 :
避免小孩因痕痒难耐而抓破水泡，引致发炎，同时细菌亦会蔓延至其他皮肤破损的部位。
若婴儿染上水痘，可为他套上棉手套，避免他用手揉眼，令病毒感染眼睛，形成角膜炎，以致眼角膜上留下疤痕，影响视力。
水痘的症状之一，是温和的发烧。水痘扩散期间开始发烧，水痘消失时便退烧。发烧期间，不要服用阿斯匹灵来退烧，因为这样会增加发生并发症的机会。容易引起一种脑炎，雷氏症候群(Reye's Syndrome)。
用温水(不是热水)洗澡，保持皮肤清洁，减少感染危险。
食疗
虽然罹患水痘后，可以终身免疫，但同样的过滤性病毒，会潜伏体内，日后会引致带状匐行疹(俗称生蛇)。为免后患，应小心饮食，将病毒彻底消除。
忌吃燥热和滋补性的食物。
出疹期间，应每天用下列材料煲汤：紫草、芫荽、马蹄(荸荠)、白茅根、竹蔗、红萝卜。(若小孩有气喘、咳嗽等问题，不要用马蹄(荸荠)和红萝卜)
出疹过后，应用：
(a) 膨鱼腮煲粥；
(b) 青天葵(或称乌青葵)加瘦肉、少量南北杏煲汤，以清肺热。
水痘：是由 水痘--带状疱疹病毒 所引起的急性传染病。主要发生于小儿,全身症状较轻,皮肤粘膜分批出现斑疹、丘疹、疱疹与结痂并伴有发热。
(1)临床表现
水痘病毒存在于早期病人的呼吸道内，主要通过唾液飞沫传播，亦可由于接触病人的衣物、玩具、用具等而得病。一般自出疹前一日至出疹后五日或至皮疹全部结痂、干燥前均具有传染性。本病潜伏期大约2－3周。
开始时患者可有微热、全身不适、食欲不振、咳嗽或轻度腹泻等症，常不被重视。发热的同时或于发热1－2天后开始出疹，皮疹先见于躯干、头部、逐渐延及面部，最后到达四肢。皮疹分布以躯干为多，呈向心性分布，而且从斑疹->丘疹->水疱->开始结痂，短者约6－8小时，皮疹发展快是本病的特征之一，水疱稍呈椭圆形，大小不一，表浅，似浮在表面，常伴痒感使患者烦躁不安。一般1－3日内，疱疹从中心开始枯干、结痂，再经数日后，痂盖自行脱落，脱落后不留疤痕。因皮疹分批出现，故在病根中可见各期皮疹同时存在，此起彼伏，参差不齐。成人患水痘，其症状较儿童严重，表现为高热持续不退，全身症状严重，皮疹融合成片，并发症易见如肝炎、肺炎等，应加以注意。
(2)实验室检查
本病临床症状典型，无用特殊检查。
(3)治疗
西医治疗
主要是对症处理，如搔痒较著者可口服非那根，局部擦涂炉甘石洗剂。疱疹破裂者可涂1％龙胆紫，如有皮肤继发性细菌感染，可适当选用四环素软膏局部涂抹或抗菌素等。
中医治疗
银花12克，甘草3克，水煎连服三天。皮肤抓破者，可用青黛散外敷。
(4)护理
水痘传染性很强，必须早期隔离患儿，直到全部皮疹结痂为止。发热期患儿应卧床休息，给予高热量易消化的饮食和充足的水分。修剪患儿指甲、防止抓破水疮，勤换衣服，保持皮肤清洁卫生。
(5)预防
早期隔离患者，对易感人群，需严密观察三周，并可口服板蓝根冲剂，予以预防，对患严重湿疹或正在应用激素治疗的小儿，应特别注意保护，切勿与水痘患儿接触，如已接触，则可肌肉注射胎盘球蛋白或两种球蛋白，同时对正在应用激素治疗的小儿需及时减量或逐渐停用激素。此外，对水痘患儿的用具等要暴晒或煮沸消毒。
得过水痘的，由于体内已经有了抗体（获得性免疫），就不会再得了。
水痘(varicella)是一种高传染性的疾病，接触到病患的皮肤或吸入其传染性口沫，约10至20天后发病。没发生过水痘的访客要戴手套、口罩，避免被感染。患者应予隔离，在家卧床休息，至烧退、结痂开始脱落才免隔离。
成人被感染水痘时发烧、倦怠较儿童严重。口、咽、脸、头皮、躯干皆可发生水泡，四肢少见。病程为：全身性陆续起红疹-->水泡-->脓庖-->结痂，7-14天内痂脱落，才可免除隔离。
妇女怀孕六个月内感染水痘可能导致胎儿畸型，可服用抗组织胺止痒与退烧药以减轻症状。
水痘预防
水痘是一种具高度传染性、带有发痒的红斑与水疱的疾病，是孩童时期最常见的疾病之一，能传染给孕妇。水痘的疫苗含弱化的水痘病毒，用来促使接种者产生抗体，形成对此疾病的防护。有以下情况者不宜接种水痘疫苗：
对药品或其他物质产生过敏性反应，如发痒的疹子、气喘、脸或舌浮肿
已怀孕或有意在一个月之内怀孕的妇女
由于异常的血液状况、癌症、或某种药疗导致免疫力低的人士
处于严重感染并发高热者
过去一个月之内曾接种病毒类疫苗，如麻疹、腮腺炎、或风疹者
水痘疫苗接种的方法是在上臂或大腿处注射入皮层下。成人通常须两剂、间隔一至两个月注射。水痘疫苗接种后可能产生如下的副作用，但一般都很轻微：
注射处发红、浮肿、疼痛
稍微发烧
在接种一个月以内出现类似水痘的红疹，但症状较轻
过敏反应，通常都很轻微
水痘疫苗是否一定能预防水痘？
最近的研究显示，疫苗防止水痘发生的成功率为95%；其防止严重性并发症（如肺炎）的成功率则为100%。即使有少数的接种者过后仍出水痘，但其症状都很轻微，一般只引发几日的轻微发烧和少许丘疹。
水痘疫苗是否持久有效？
日本的研究结果显示有效期可长达二十年。
水痘是由水痘一带状疱疹病毒引起的常见的急性传染病。水痘一年四季都可发病，其中以冬春季为多。水痘传染性极强，病人是唯一的传染源，主要通过唾液飞沫传染，亦可因接触水痘病毒污染的衣服、玩具、用具等而得病。患者以婴幼儿多见，集体儿童亦为易感人群，托儿所、幼儿园、小学校等容易发生局部暴发流行。
水痘的平均潜伏期14—21天，多为15一17天。易感者接触病人后约90％会传染发病，病初症状较轻，可出现微热，全身不适。发热的同时或1—2日后，躯干皮肤、粘膜分批出现和迅速发展为斑疹、丘疹、疱疹与结痂。水痘病毒可波及多脏器，还可并发皮肤感染、肺炎、脑炎等。本病一般预后良好，极少数人出现严重并发症。部分病人恢复后体内可潜伏病毒，成年后某些诱因可引起复发成为带状疱疹。
主要预防措施：
1．加强水痘防病宣传，教育和培养学生良好卫生习惯，做到勤洗手，以免传染病交叉感染。
2．冬春季节学校的教室要经常开窗通风，保持环境整洁，空气流通。
3．学校每天晨检，发现水痘患者应及时报告，隔离传染源，患病学生必须在家隔离治疗，待结痂干燥后方能复学(自发病起21天左右)。
4．对易感儿童接种水痘疫苗，接种疫苗后15天产生抗体，30天时抗体水平达到高峰，抗体阳转率95％左右，免疫力持久，接种水痘疫苗是预防和控制水痘的有效手段。