A. 兒童各種皮膚病對照圖)
友情提示：本文圖片較多，有些圖片可能引起閱讀不適，但對准確描述皮疹特點大有裨益，建議收藏。
作者 | 廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
來源 | 醫學界兒科頻道
在《收藏丨我見過最全的皮疹描述圖庫（非醫慎點）》我們通過圖文解析簡要介紹了兒童常見皮損特點，如能熟練掌握，相信對臨床准確描述兒童皮損特點有所幫助，對進一步認識和診斷兒童常見皮膚病也奠定一定基礎。本文將繼續通過圖文解析，介紹兒童常見的皮膚病特點。
一、濕疹（Eczema）
濕疹（Eczema），是一種兒童常見的過敏性皮膚病，是由於內外因素引起的一種真皮及表皮炎症，屬於IV型變態反應，患者多有過敏性體質。過敏原可來自外界，也可來自體內，兒童常見的過敏原包括牛奶蛋白、雞蛋、魚蝦等。皮損具有多形性、對稱性、瘙癢及易反復發作等特點。
圖一：
濕疹嬰兒，急性期皮疹以丘皰疹為主（左圖），有滲出傾向（右圖），慢性期以苔蘚樣變為主，易反復發作。
二、特應性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）
特應性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）,又稱之為「異位性皮炎」、「遺傳過敏性皮炎」，是一種與遺傳過敏體質有關的慢性炎症性皮膚病，表現為瘙癢、多形性皮損並有滲出傾向，常伴發哮喘、過敏性皮炎。
圖二：
特應性皮炎患兒，60%於1歲內發病，以頰面部瘙癢性紅斑，繼而在紅斑的基礎上出現針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，界限不清，搔抓、摩擦後很快形成糜爛、滲出和結痂。
那麼，特應性皮炎和濕疹有什麼區別呢？
濕疹是一個很泛的概念，特應性皮炎可以看成是特殊類型的濕疹。二者區別在「特應性」： 1.病程及嚴重程度：特應性皮炎相對嚴重，病程長；2.家族史及疾病傾向：常有易患哮喘、過敏性皮炎、濕疹的家族傾向；3.過敏體質：對異種蛋白過敏；4. 免疫狀態：血清中IgE水平升高，外周嗜酸性粒細胞增多。診斷多採用1994 Williams制定的標准：
圖三：
特應性皮炎的1994 Williams診斷標准（來自：人衛八版皮膚性病學）
三、蕁麻疹（urticaria）
蕁麻疹（urticaria），俗稱 「風疹塊」，是皮膚黏膜由於暫時性血管通透性增加而發生的局限性水腫。根據病因、病程，本病可分為急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹、物理性蕁麻疹和其他特殊類型蕁麻疹。
（1）急性蕁麻疹：
起病急，先有瘙癢感，隨後很快出現大小不等的紅色風團或蒼白色風團，數分鍾至數小時水腫減輕，風團變為紅斑逐漸消退，皮損時間一般不超過24小時，但新風團可此起彼伏，不斷發生。
圖四：
急性蕁麻疹：起病急，突然覺得癢，很快於瘙癢部位出現大小不等的紅色風團，呈圓形、橢圓形或不規則形，有時風團可呈蒼白色。有時可融合成片，表面凹凸不平，呈現橘皮樣外觀。
（2）慢性蕁麻疹：
皮損反復發作超過6周以上，且每周發作次數至少兩次者稱為慢性蕁麻疹，可長達數月或數年之久。常和感染及系統性疾病相關，阿司匹林、NSAID、青黴素、ACEI降壓葯、乙醇等會加劇蕁麻疹。
（3）物理性蕁麻疹：
包括皮膚劃痕症（人工蕁麻疹）、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、壓力性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹等。
圖五：
皮膚劃痕症屬於物理性蕁麻疹，是蕁麻疹的一種。
四、膿包瘡（impetigo）
膿包瘡（impetigo），俗稱「黃水瘡」，是兒童常見的接觸傳染性的淺表皮膚感染性疾病，以發生水皰、膿皰，易破潰結膿痂為特徵。主要是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌感染引起。
圖六：
膿皰瘡皮疹特點：起初為水皰，一天後由於膿液沉積於皰底部，變成半月形膿皰，皰壁薄而鬆弛，破潰後露出糜爛面，乾燥後形成黃色膿痂。
五、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）
葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS，4S），好發於新生兒或小嬰兒，又稱新生兒剝脫樣皮炎、金黃色葡萄球菌型中毒性表皮鬆解症、細菌性中毒性表皮壞死松解症、Ritter氏病。本病是發生在新生兒的一種嚴重的急性泛發性剝脫型膿皰病，是在全身泛發紅斑基底上，發生鬆弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特徵。
圖七：
SSSS皮膚呈燙傷樣，某些葡萄球菌也可產生表皮鬆解毒素，此毒素在血清中含量增高而引起皮膚損害和剝脫。初在口周或眼瞼四周發生紅斑，後迅速蔓延到軀乾和四肢近端，甚至泛發全身，在紅斑基礎上發生鬆弛性大皰，1～2天內在口周和眼瞼四周出現滲出結痂，可又大片痂皮脫落，其他部位的表皮淺層起皺，稍用力摩擦，即有大片表皮剝脫，露出鮮紅水腫糜爛面，類似燙傷。
由於4S因皮膚如燙傷樣而得名，在醫學上還曾因誤以為燙傷而發生醫鬧。2013年7月中國青年報、騰訊等媒體在未查名病因情況下報道發生在福建省泉州市兒童醫院的一起「女嬰疑被醫院保溫箱烤死」的消息，後來證實為4S可能性大。
六、尿布皮炎（diaperdermatitis）
尿布皮炎（diaper dermatitis），又稱新生兒紅臀，是指在新生兒肛門附件、臀部、會陰處等皮膚發紅，有散在的斑丘疹或皰疹。
圖八：
在尿布部位發生邊界清楚的大片紅斑、丘疹或糜爛滲液，甚至繼發細菌或念珠菌感染。可因嬰兒尿布更換不勤或洗滌不幹凈，長時間接觸、刺激嬰兒皮膚；尿布質地較硬，發生局部摩擦而引起。
七、小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS）
小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），又
稱川崎病
，本病是一種以全身血管炎為主要病變的急性發熱出疹性小兒疾病。高發年齡為5歲以下嬰幼兒，男多於女，臨床多表現為發熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。
圖九：
川崎病典型的皮膚黏膜改變
八、小兒感染性出疹性疾病
小兒感染性出疹性疾病在臨床上多見，病種多，皮疹特點復雜，出疹性順序及與發熱有一定關系。包括風疹、水痘、猩紅熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、幼兒急疹、手足口病等。兒科蠟筆小新將在醫學界兒科頻道及醫學界感染頻道發文《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》及《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病皮疹圖庫》有詳細介紹，可以參考看看。
九、其他特殊皮損
兒科病種繁多，許多疾病都可表現出不同皮損，有些皮損極具特徵性，甚至見過一次就終身不忘，我們一起來學習一下幾種特殊的皮損。
（1）獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi）：
獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi），先天性黑色素細胞痣，是神經皮膚黑變病系神經皮膚綜合征的一種罕見類型，皮膚損害多在出生時即有，表現為多處大片輕度浸潤的伴有少量毛發的黑色素痣，有時甚至遮蓋整個軀干，或似帽子、肩墊、衣袖或長襪狀，故又稱為「獸皮痣」。為皮膚和腦膜的先天性異常色素沉著所致，表現為原發性腦膜黑色素病變伴有先天的巨大或多發的皮膚黑色素痣。
圖十：
獸皮痣典型皮損
（2）色素失禁症（Incontinentia pigmenti）
色素失禁症（Incontinentia pigmenti），也稱Bloch-Sulzberger病，主要見於女性，是一種X連鎖顯性遺傳性疾病。有特徵性皮膚改變，可伴眼，骨骼和中樞神經系統畸形和異常。
圖十一：
本病徵皮膚損害臨床可分3期，第Ⅰ期：紅斑和大皰；第Ⅱ期：角化過度的疣狀皮疹和斑塊組成的損害。第Ⅲ期：為奇特的網狀色素沉著（左圖明顯），以軀幹部損害最顯著。典型者乳頭處色素沉著過度，腹股溝和腋部色素沉著最有特徵性。
（3）白化病（albinism）
白化病（albinism）是由於黑色素合成減少或缺乏而導致的遺傳性疾病，主要表現為皮膚、毛發極易眼部色素減退。
圖十二：
白化病患兒典型皮膚、毛發及眼部色素減退
（4）Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死鬆懈症（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，SJS/TEN）
SJS/TEN是一種嚴重的皮膚黏膜反應，最常由葯物引發，以表皮的廣泛性壞死和剝脫為特點。總死亡率約為30%，其中SJS患者的死亡率約為10%，TEN患者的死亡率超過30%。
SJS/TEN進展迅速、病情危重、死亡率高。本症主要有葯物引發，最常見的包括別嘌醇、芳香族抗癲癇葯、磺胺類抗生素、拉莫三嗪、奈韋拉平昔、康類非甾體類抗炎葯等。在兒童中，最常與SJS/TEN有關的葯物是磺胺類抗生素、苯巴比妥、卡馬西平和拉莫三嗪。磺胺類抗生素在兒科應用不多，筆者在臨床上接觸過的2例SJS都是由抗癲癇葯拉莫三嗪引發。
圖十三：
SJS/TEN的症狀和體征包括發熱超過38°C、黏膜炎、皮膚壓痛和水皰形成；隨著疾病進展，水皰和大皰形成，數日內皮膚開始脫落（左上圖）；口腔黏膜和唇紅緣幾乎均會累及，表現為疼痛的出血性糜爛，其上附有灰白色膜（右上圖）；80%的患者中有眼部受累，最常見的改變是重度結膜炎伴膿液排出（左下圖）；尼氏征，即輕輕側向推壓外觀正常部位皮膚的表面從而使該淺表脫落區延伸的能力可能呈陽性，最終的皮膚外觀類似於大面積熱燒傷患者的皮膚外觀（左上圖及右下圖）。
【參考文獻】
1.張學軍.皮膚性病學.北京：人民衛生出版社，2013:18-21
2.William L. Weston, Alfred T. Lane, Joseph Gmorelli. Color Text of Pediatric Dermatology，4th edition. Elsevier
3.圖片來源於網路及其他文獻
B. 艾滋病的皰疹長在哪裡
艾滋病本身並不出現皰疹，通常感染艾滋病毒可引起機體免疫功能下降，進而導致各種感染與惡性腫瘤出現。
患者感染艾滋病毒後，發生皰疹風險幾率增加，常見單純皰疹或帶狀皰疹，兩者好發部位不同，常見發生部位如下：
1、單純皰疹：通常發生於皮膚黏膜交界部位，包括口周、鼻周部位，表現為局部群集性水泡，且較快出現糜爛、結痂。同時還會長在特殊部位，如生殖器部位，屬於單純皰疹病毒感染即生殖器皰疹，通過性接觸傳播，主要分布於外生殖器及肛周部位，尤其艾滋病患者症狀較重，可能形成局部壞死、潰瘍，時間較長且難以癒合；
2、帶狀皰疹：艾滋病患者患帶狀皰疹，好發部位多為胸背部、腹部、上肢、下肢及面部，包括三叉神經。帶狀皰疹特點主要是單側分布，若患者機體免疫力較差，艾滋病未得到較好控制，可能出現播散性、泛發性帶狀皰疹，表現為全身多處出現。
C. 各種皮膚病症狀圖片
皮膚病症狀：
1 皮疹為風團、潮紅斑，大小不等，形狀各異。常突然發生，成批出現，數小時後又迅速消退，消退後不留痕跡，但常反復發作;
2 自覺瘙癢，可伴有腹痛、惡心、嘔吐和胸悶、心悸、呼吸困難，少數有發熱、關節腫脹、低血壓、休克、喉頭水腫窒息症狀等;
9 手-足-口症：
由小RNA病毒中柯薩奇A16病毒為主，有時為柯薩奇A2，A4，A5，A10引起。多發於學齡前兒童，尤以1-2歲嬰幼兒最多，夏秋季流行，潛伏期4-7天，全身症狀輕，發疹前可有微熱，頭痛，食慾不振等症狀。發疹特點是指(趾)背面及側緣有水皰，口腔的硬齶、頰部齒齦及舌部出現疼痛性水皰，呈米粒至碗豆大小，半球狀或橢圓形，皰壁薄，內容清，呈珠白色。水皰數目不多，但亦可見50個以上，整個病程約1周，很少復發。
10 傳染性軟疣：
由痘病毒中傳染性軟疣病毒引起，潛伏期14-50天，其特點是皮膚上出現發生臘樣光澤的小丘疹，頂端凹陷，能擠出乳酪狀軟小體。數目不等，不融合，一般6-9個月可消退，但也有持續幾年者。
11 臨床的特殊類型：
A.蛋白湅蕁麻疹是蛋白湅直接通過腸粘膜吸收所致的抗原-抗體反應;
B.寒冷性蕁麻疹又可分為家族性寒冷性蕁麻疹和獲得性寒冷性蕁麻疹，是由寒冷所致的物理性蕁麻疹;
C.熱性蕁麻疹又可分為獲得性和遺傳性兩種，接觸熱水後在接觸部位出現風團;
D.膽鹼能性蕁麻疹，在熱、精神緊張和運動後誘發，多見於軀乾和四肢近端，皮損為主1-2mm大小的風團，周圍有紅暈;
E.日光性蕁麻疹，女性發病較多，暴露日光後發病，皮疹局限於暴露部位;
F.壓迫性蕁麻疹，在較重和較久壓迫4-6小時後發病，受壓部位出現彌漫性、水腫性、疼痛性斑塊;
G.水源性蕁麻疹，在接觸水和汗水後於毛孔周圍引起細小劇癢風團;
H.血清病性蕁麻疹，其病因為接觸異體血清、疫苗、葯物等，引起的抗原抗體復合物反應，臨床表現為發熱、皮疹、關節炎和淋巴結病;
I.自身免疫性黃體酮性蕁麻疹，發生於月經前期和中期，是由黃體酮所致。
12 銀屑病(牛皮癬)：
A.尋常型銀屑病的病理變化是表皮角化過度及角化不全。角化不全區域內可見中性白細胞構成的小膿腫，稱Munro氏小膿腫。顆粒層明顯減少或消失。棘層增厚。表皮突延伸，其下端增寬，可與鄰近表皮突相吻合，真皮乳頭延呈杵狀，其上方棘層變薄。乳頭內毛細血管擴張充血，故臨床上出現Auspitz氏征。周圍可見淋馬細胞，嗜中性白細胞等浸潤。
B.關節炎型銀屑病的病理變化與上述尋常型銀屑病相同。
C.紅皮病型銀屑病的病理變化主要為炎症反應比較明顯，真皮上部水腫顯著，其他與尋常型銀屑病基本相似。
D.膿皰型銀屑病人與連續性肢端皮炎的病理變化的特點是在表皮內形成較大膿皰即Kogoj膿皰，主要在表皮上部，皰內主要為中性白細胞，其他變化與尋常型銀屑病大致相同，但角化不全及表皮突延伸較輕。
E.掌跖膿皰病的病理變化為表皮內單房性膿皰，皰內有大量中性白細胞，少量單核細胞，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞和嗜中性白細胞浸潤。
13.妊娠皮膚病
傳統的疾病分類包括：妊娠皰疹、妊娠多形紅斑、妊娠期天皰疹、妊娠期結節性紅斑、妊娠期瘙癢性毛囊炎、妊娠期多形疹、妊娠癢疹、妊娠丘疹性皮炎、妊娠瘙癢症、環形癢疹等等，但由於對其病因和病理缺乏深入了解，分類存在生疊現象，因此，Roger等(1994年)建議將妊娠其特有皮膚病分為三類：①妊娠皰疹
②肝內膽汁淤積症又稱妊娠瘙癢症
③妊娠期多形疹、包括妊娠多形紅斑、妊娠期瘙癢性毛囊炎、環形癢疹、妊娠早期瘙癢及遲發瘙癢，妊娠丘疹性皮炎，妊娠癢疹、妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹團塊和妊娠中毒性紅斑。