A. 帶狀皰疹的診療
復合激光降伏「纏腰龍」
山東省千佛山醫院皮膚科辛琳琳
帶狀皰疹俗稱「纏腰龍」。是一種由水痘―帶狀皰疹病毒引起的皮膚病，一般給予抗病毒和止疼治療，但效果不理想，往往是皰疹下去了，但疼痛沒有減輕，嚴重者影響患者日常生活，少數人可留有嚴重的後遺性神經痛。我科採用復合激光聯合葯物治療帶狀皰疹取得滿意療效。山東省千佛山醫院皮膚科辛琳琳
元兇--水痘―帶狀皰疹病毒
帶狀皰疹是由水痘―帶狀皰疹病毒所引起的，當初次感染帶狀皰疹病毒後，病毒就在體內大量增殖，形成病毒血症，散布全身，導致人體發生水痘。水痘痊癒後，患水痘時產生的特異免疫力可以阻止水痘復發，但不能清除神經節中潛伏的病毒，因為這種病毒具有親神經性，故其可持久地潛伏於脊髓後根神經節或顱神經的感覺神經節中。還有部分患者感染病毒後成為帶病毒者而不發病，病毒長期潛伏在神經節中。當機體免疫功能減弱、抵抗力下降後，潛伏病毒被激活而沿皮下的神經末梢大量繁殖，引起受侵犯的神經節發炎及壞死，產生神經痛，並沿神經支配的皮膚區出現成串帶狀排列的皰疹。
臨床表現--多種多樣
帶狀皰疹好發於春秋季節，成年人多見，尤其是老年人、久病體虛、身體疲勞、癌症、感冒等人群易於發病。開始發病時皮膚發紅，隨之出現簇集成群的粟粒至綠豆大小紅色丘疹，1～2天內迅速演變成圓形水皰，皰液澄清，皰壁緊張發亮，以後皰液變得混濁或化膿。群集的皰疹沿神經分布部位陸續出現，排列成帶狀，但只在身體的一側發病，不越過軀干中線。由於帶狀皰疹常侵犯肋間神經，好發於腰背部，故通常將其形象地稱為「纏腰龍」。但是，「纏腰龍」也可「亂纏」，除腰背部外，還可發生在頭面部、頸部、四肢，甚至在眼、耳、內臟。眼帶狀皰疹是病毒侵犯三叉神經所致，表現為一側眼睛腫痛、瞼結膜充血、畏光流淚，簇集性水皰分布在角膜、眼眶上緣、鼻、鼻孔及顳部和發際區。若治療不及時，水皰可迅速破潰形成潰瘍性角膜炎，導致失明，嚴重者可發生全眼球炎。耳帶狀皰疹是病毒侵犯面神經和聽神經所致，表現為外耳道皰疹，患側面神經癱瘓並有耳鳴、耳聾現象。內臟帶狀皰疹是由病毒侵及內臟神經，引起腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等胃腸道和泌尿道症狀。當病變侵犯胸膜、腹膜時，則可發生胸痛、腹痛甚至胸腔、腹腔積液。因此，臨床上常有將帶狀皰疹誤診為冠心病、胸膜炎、膽囊炎、闌尾炎、各種內臟結石等疾病的報道。
典型症狀--神經痛
神經痛是該病最典型的症狀，多數在皮疹出現之前3～5日內發生疼痛，有的伴隨皮損出現時疼痛，尤其是老年患者，痛甚時如湯潑火灼，或錐刺樣，難以忍受，夜間不能安眠。有些患者在皮損完全消退後，遺留神經痛症狀，仍可持續較長時間，幾個月至一兩年不等。因而患病之後應及早治療臨床觀察，中老年人特別是老年人患大皰性帶狀皰疹的疼痛最劇烈，治療不當，遺留神經痛時間最長。
最佳治療時機--一周內
帶狀皰疹的治療以止痛、抗病毒、消炎、營養神經及加強支持療法為治療原則，其中止痛及預防後遺性神經痛的發生尤為重要，雖然帶狀皰疹很少引起全身症狀或並發症，但因其疼痛較重，嚴重地影響到人們的日常生活，因此有了皮膚驟起的紅色丘疹水皰並有疼痛感時，應及時到醫院皮膚科就診，早做處理，越早治療效果越好，一般以發病一周內為最佳治療時機。尤其是中老年患者，更不能耽擱。早治療、多休養，是避免遺留頑固的帶狀皰疹神經痛的有效方法。
止痛新方法--半導體復合激光照射
對於帶狀皰疹神經痛、後遺性神經痛的治療和預防帶狀皰疹後遺性神經痛的發生，現在有了科學的治療、預防方法――半導體復合激光照射。這種方法是通過低功率激光的生物學效應和熱效應，增強機體免疫力，促進炎症吸收，減輕水腫，對創面組織的修復和再生均有很好效果。同時，它可以減輕損傷部位神經末梢的化學和機械性刺激，調節神經末梢興奮性，增強細胞活力，促進新陳代謝，改善局部組織營養，有利於神經細胞的生長和功能恢復，從而達到消炎、消腫和鎮痛作用。
半導體復合激光照射治療在門診就可以完成，每次照射8～15分鍾，連續5～15天就會有很顯著的療效。聯合葯物治療療效更佳。
B. 穴位注射干擾素治療帶狀皰疹療效觀察
[摘要] 目的 觀察穴位注射干擾素治療帶狀皰疹的療效。方法 將76例帶狀皰疹患者隨機分為治療組39例和對照組37例，治療組採用穴位注射干擾素治療，對照組採用干擾素肌肉注射治療，進行臨床療效對比觀察。結果 臨床觀察，治療組有效率92.3％;對照組有效率70.2％。兩組臨床觀察止皰、結痂、止痛比較有顯著性差異(P0.01)。結論 穴位注射干擾素治療帶狀皰疹,可明顯減輕病痛，縮短病程，提高治癒率。
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種急性皰疹性皮膚病。這種病毒有親神經的特點，造成沿神經支配的皮膚區出現帶狀排列的成簇皰疹，伴隨神經痛。發病沿神經走向，呈條帶狀故稱「帶狀皰疹」;還可侵犯頭、面、耳並引起面神經麻痹時稱為Ramsay Hunt綜合征。
筆者近幾年來，運用穴位注射干擾素治療帶狀皰疹39例，並與對照組37例肌肉注射干擾素治療相比較，現報告如下：
1、臨床資料
1.1 一般資料 76例患者均為本院門診和住院病人，按帶狀皰疹診斷標准[1]明確診斷;帶狀皰疹皮損不超過5天;無嚴重的心、腎等器質性疾病和糖尿病、紅斑狼瘡、皮肌炎等自身免疫性疾病。剔除標准：帶狀皰疹皮損超過5天;妊娠及哺乳期婦女;有嚴重心肺疾病;中樞神經系統合並症;皮損局部繼發感染(細菌、真菌)。
76例患者按隨機原則分為2組，治療組39例，男21例，女18例;年齡(52±6.4)歲;病程(3.3±1.1)天; 其中Ramsay Hunt綜合征13例。對照組37例，男21例，女16例;年齡(53±6.0)歲;病程(3.5±1.2)天; 其中Ramsay Hunt綜合征11例。2組患者年齡、性別、病程、病情等均無顯著性差異(P0.05),具有可比性.
1.2 治療方法
治療組辨皮疹分布選擇兩個穴位，胸背部的帶狀皰疹, 根據皮疹分布下的神經走向，取帶狀皰疹分布同一神經節段上下的膀胱經穴位。如皰疹從背帶狀分布至平肚臍,這是胸神經第十節段分布區,則取第九、十胸椎棘突下旁開1.5寸的「肝、膽俞」穴，其它部位病變選穴則以此類推。Ramsay Hunt綜合征取「翳風」穴等。
選擇穴位的進針部位不能有皰疹分布。穴位處用2.5％碘酒和75％酒精嚴格消毒, 一次性使用無菌注射器，注射重組人干擾素α-2b(安徽安科生物工程股份有限公司生產)100萬IU，每穴注射1ml;每日一次，共治療10天。
對照組肌肉注射同一類型、相同劑量的干擾素，每日一次，共治療10天。
對皰疹皮損嚴重者，局部外搽2％龍膽紫。
1.3 觀察項目及指標主觀症狀:包括局部疼痛、瘙癢和燒灼感發生和消失時間、程度。客觀症狀：皮損水皰個數水皰結痂情況、紅斑顏色、紅班面積。按四級評分法，同時觀察新水皰停止出現的時間、水皰開始減輕和消退時間、開始結痂和結痂全部脫落時間。參照表1標准進行計分，在治療前、開始治療後的第3、7、14天進行觀察。
療效判斷分為痊癒、顯效、有效及無效4級。痊癒：療效指數為100％;顯效：治療指數下降60％~99％;有效：治療指數下降30％~59％;無效：治療指數下降30％。治療指數= (療前積分-療後積分)/療前積分×100％。總有效率包括痊癒和顯效病例。
表1 帶狀皰疹主觀及客觀症狀評分標准
症狀及體征 0分 1分 2分 3分
主觀症狀 疼痛 隱約感覺到症狀 輕度，經常感覺到症狀， 中度，經常感覺到症狀，
瘙癢 無症狀 可以忍受，不影響日常生活 可以忍受，但影響日常生活
燒灼感
客觀症狀 水皰數(個) 0 25 26~50 50
水皰變化 少量乾燥痂皮或 水皰乾涸結痂乾燥 水皰潰破結痂 泡液混濁或潰破輕度滲出
色沉及色減斑
紅斑顏色 無 淡紅色 潮紅色 潮紅伴腫脹
紅斑面積(cm2) 無 10 10~20 30
2、結果
2.1 兩組症狀、體征消退時間比較 見表2
組 別 止皰時間 脫痂時間 止痛時間 皮損痊癒時間
治療組 1.31±0.58 6.24±3.52 3.45±2.12 11.9±3.21
對照組 2.12±0.68 8.59±4.29 7.68±3.82 13.87±3.64
t 5.57 2.06 5.93 2.50
P 0.001 0.01 0.001 0.01
2.2 兩組療效比較 見表3
組別 n 痊癒 顯效 好轉 無效 總有效率％
治療組 39 29 7 2 1 92.31)
對照組 37 17 9 7 4 70.2
注:與對照組比較1) X2=4.61 P0.05
2.3 不良反應 治療組29例和對照組26例患者，注射治療後當天出現一過性低熱(體溫38.5OC)伴肢體酸楚，大多第二天自行消失，有24例僅口服一次「消炎痛」片。
3、討論
中醫把帶狀皰疹病稱作「串腰龍」、「纏腰火丹」，認為這種是因為肝膽火盛及脾濕郁久，外感毒邪而發。現代研究表明，當人體免疫力下降時，潛伏在神經細胞中的病毒就會大量繁殖，使神經節發炎、壞死，造成沿神經支配的皮膚區出現帶狀排列的成簇皰疹，伴隨神經痛。這種病毒有親神經的特點，發病多數總是沿神經走向，呈條帶狀，故稱「帶狀皰疹」。
干擾素具有廣譜的抗病毒作用，但並不是直接滅活病毒，而是抑制病毒的復制。國內已應用干擾素治療帶狀皰疹的相關文獻報道[3]，與本文對照組(肌肉注射)療效相似。
由於干擾素的葯物動力學與抗生素不同,干擾素靜脈注射半衰期短;肌肉注射半衰期相對長;局部用葯(局部注射)效果較好的特點，近年來應用外用干擾素局部治療的方法逐漸增多[4]。
穴位注射療法是近現代西醫學所常用的葯物注射法與中醫學針刺法相結合而形成的一種全新療法。
它是根據所患疾病的不同，按照穴位的治療作用和葯物的葯理作用，選用相應的經-穴及葯物的葯理作用，將適量的葯液注入穴位，通過針刺和葯物的雙重作用，激發經絡穴位，充分發揮經-穴和葯物對疾病與人體的綜合效應，進而調整和改善機體機能與疾病組織的病理狀態，使體內的氣血暢通，陰陽調和，從而達到防治疾病的方法。
本治療用干擾素結合針灸穴位注射方法，取得的良好療效，證實了干擾素葯物動力學的主要特點。此方法適應於對典型的皮膚帶狀皰疹及Ramsay-Hunt綜合征急性期的治療，對比肌肉注射治療方法，起效時間早，症狀和體征消失快，治癒時間縮短，表明優於常規肌肉注射治療方法，值得臨床推廣應用。
C. 帶狀皰疹疼痛的治療進展
帶狀皰疹俗稱「轉腰龍」、「纏腰龍」，它其實是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的疾病。患者通常於幼年接觸此病毒引起水痘發作，盡管水痘的臨床表現很快消失，但皰疹病毒潛伏在體內的神經細胞中。當患者機體免疫功能下降或存在應激反應(勞累、精神刺激等)時，病毒沿感覺神經復發、復制以及傳播，出現受累神經分布區的疼痛及皰疹。「轉腰龍」僅指病毒侵犯胸腰段的神經，實際上皰疹病毒可侵犯機體的任何神經，如侵犯三叉神經，可出現面部或眼睛的皰疹及疼痛。
患者皮膚分布區疼痛的主訴可較典型的皮疹早出現7―100天，大多數患者在典型的皮疹發生前因劇烈疼痛而尋求治療，他們通常被認為患有心肌缺血、膽囊炎、闌尾炎、疝氣等。一些無症狀的帶狀皰疹患者從未發生過皮疹，而疼痛持續存在。患者異常痛覺包括自發性、持續性灼痛或持續性深部疼痛、跳痛，自發性刀割樣痛或陣發性灼痛，異常性疼痛和痛覺過敏以及難以忍受的瘤癢。以上痛覺伴有自主不穩定性，可因物理、精神緊張而加重疼痛程度，反之可因鬆弛而使疼痛緩解。帶狀皰疹神經痛可分為1個月內的急性疼痛，1-3個月的亞急性疼痛以及超過3個月的帶狀皰疹後神經痛。
帶狀皰疹後神經痛在一些患者可持續數年甚至終身，嚴重影響了正常的工作和生活，降低生活質量，產生抑鬱或焦慮，甚至發展到自殺。由於目前對於帶狀皰疹後神經痛的治療方法均不太理想，所以預防顯得尤為重要，即早期全面地治療帶狀皰疹。(1)對於急性帶狀皰疹，主要的治療措施是早期應用抗病毒葯物，定時、定量地應用溫和鎮痛劑，如對乙醯氨基酚和NSAID,對一些患者是有益的。三環類抗抑鬱葯不僅可減輕疼痛促進睡眠，早期應用可以降低皰疹後神經痛發生的可能性。用神經阻滯來減輕疼痛的方法應用得十分廣泛，一些學者認為早期大劑量的阻滯可以減少長期疼痛的發生率。(2)對於皰疹後神經痛，葯物是主要的治療手段，目的不僅是要緩解疼痛，而且要幫助患者克服失眠。通常使用的葯物包括：三環類抗抑鬱葯、抗焦慮葯。在治療皰疹後神經痛時抗病毒葯和口服激素葯是無效的。經皮電刺激神經(TENS)可以減輕患者的症狀，它通過表皮電極電刺激A-β纖維可產生鎮痛作用，也可引起體內內源性阿片肽或5-羥色胺的釋放，阻止傷害性刺激傳入丘腦。神經阻滯療法在經過多年實踐證明可阻斷神經性疼痛傳導環，減輕疼痛。但治療頻率在國際上沒有統一標准。肉毒毒素治療神經病理性疼痛已受到廣泛關注。它作用於運動終板的突觸前膜，通過抑制乙酞膽鹼(acetvlcholine)的釋放使骨骼肌產生鬆弛性麻痹。BTX一A能抑制肌肉、肌肉血管痛覺感受器神經的傳出及肌梭的過度活動。通過中樞神經系統的逆攝取影響中樞神經。抑制腦中縫核P物質的釋放及抑制其他神經傳導，如三叉神經末梢的傳導等。其優勢在於用葯簡單，療效持久，一次注射可維持3-6個月。
我中心經過多年研究及臨床實踐，總結出一套成熟的治療帶狀皰疹神經痛的方法。其中包括口服葯、理療、局部阻滯、心理疏導及肉毒毒素注射。肉毒毒素用於臨床已有二十年的時間，並廣泛用於治療各種疼痛，如頭痛、腰痛、肌筋膜痛綜合征及神經病理性疼痛(帶狀皰疹神經痛、三叉神經痛、糖尿病性周圍神經病等)。我中心根據患者的病情評估疼痛程度並採用綜合治療，經過數年的臨床觀察，總有效率可達85以上，絕大部分患者可恢復正常工作及生活。