❶ 兒科大病歷範文
入院病歷
姓名 李俊
性別 男
年齡9月
籍貫 上海市
民族 漢
親屬姓名 兒母呂一敏
住址 上海哈密路1220號
入院日期 1991—12—6 9：00
病史記錄日期 1991—12—6 9：40
病史陳述者 兒母
主訴
咳嗽3天，加重伴發熱、氣急3天。
現病史
患兒於12月1日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。2天後咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，足月順產。於1991年3月3日生於上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月後加米湯，5個月後加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。
生活習慣
每晚睡眠10～12小時，白天睡2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況 平時易出汗，6個月後患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。
過敏史 無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史 無外傷手術史。
預防接種史 生後1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境 經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。
體格檢查
一般測量體溫38．9℃（R），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmHg），體重8．0kg，身長74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。
一般狀況 發育正常，營養中等，自動平卧位，神志清楚，精神差。
皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2．0×2．0cm，平，毛發稀疏、細黃、欠光澤，枕部環形脫發，無皮脂溢出，無疤痕。
眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。
耳部 兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。
鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。
口腔 四周輕度發紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。
頸部 頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。
胸部
胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。
觸診：哭時語顫兩側略增強。
叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。
聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。
心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。
觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。
叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。
聽診：心率140／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。
腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。
觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。
叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側睾丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。
神經系統 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。
檢驗及其他檢查
血常規：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常規：黃色軟便，鏡檢陰性。
尿常規：蛋白陰性，WBC 2~3／HP。
X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。
小結
李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發熱氣急3天入院。病初為陣發性乾咳，2天後咳嗽回劇，有疾，第4天發熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅黴素和對症治療無效，改用素黴素治療一天。因症狀加重收住院。病後無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等症狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2．0×2．0cm，平，枕部壞形脫發，輕度鼻扇，口周哭鬧時發紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略
顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140／min，節律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2．5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0．5cm，質軟。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。
最後診斷（1991—12—7）
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
初步診斷
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
❷ 出過水痘但是沒打水痘疫苗要怎麼去證明因為出國需要接種證明
你好，你如果沒有打過此疫苗，因為出過水痘應該有生病時的病歷，如果是住院治療的病歷可以到醫院去復印就可以了。沒有住院有門診病歷也是可以證明你出過水痘了。這要看你想怎麼去解決。
❸ 病歷的規范範文是什麼
中醫(中西醫結合)病歷書寫範文住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：婚況：未婚職業：單位：郵政編碼：常住地址：入院時間：2002年4月13日10時病史採集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明後主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。
【法律依據】
《病歷書寫基本規范》
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
❹ 水痘病歷怎麼寫
水痘病歷怎麼寫
一年四季春常在 萬紫千紅永開花 喜迎新春 五湖四海皆春色 萬水千山盡得輝 萬象更新
❺ 水痘康復證明書怎麼寫
水痘康復證明書可以按照以下模板來起草：
1、[醫療機構名稱][醫療機構地址][日期]聲明本人，[患者姓名]，身份證號碼為[身份證號碼]，是本醫療機構的病人。
2、我在[日期范圍]這段時間內經診斷並治療，確診為水痘帶狀皰疹患者。以下是我得過水痘的相關信息：診斷日期：[診斷日期]。
3、水痘症狀：發熱、紅疹、水皰等典型症狀。治療情況：完成了醫生建議的治療方案，包括葯物治療和卧床休息。
4、康復情況：我目前已完全康復，無任何水痘症狀，並且已經經過醫生的確認。特此聲明，以供有關部門參考。
❻ 第一次去醫院看病因為急診只開了3天 水痘 現在正是高發期 不能出門 能讓家人帶著病歷卡去開嗎
你好，雖然是水痘高發期，但是不能讓家人帶著病歷卡去開葯或者看病的，因為醫生看不到病人是無法，下診斷開葯的，所以一定要帶著患者去醫院，