㈠ 求幾扁婦科兒科病歷範文
婦科病歷 一、婦科病歷書寫要求 參照一般病歷要求，書寫入院病歷，並注意以下各項： （一）病史 現病史 詳詢主要症狀的發生、發展，起病的檢查和治療變化的全部過程。 1.主訴陰道流血或月經異常者，須詳記初潮年齡，以往有經周期，出血量及出血持續時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化；末次月經情況，有何全身症狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。 2.主訴白帶增多者，注意發病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨症狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系症狀等），白帶排出量與有經、孕產關系等。 3.主訴腹部包塊者，應記發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，有經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫症狀，注意與妊娠、腹水及尿瀦留等鑒別。 4.主訴腹痛者，詳詢發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其他症狀（如閉經、早孕反應等），腹痛發作部位，有無轉移、伴發症狀（如發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發作史或手術史。 5.病人如有其他專科傷病而未痊癒者，均應在現病史中另段扼要記述。 過去史 有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫，有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解其手術名稱、效果及對麻醉葯品的反應。 個人史 1.月經史 初潮年齡，持續日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。 2.婚姻史 結婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕症者，須了解性生活情況。 3.孕產史 初孕年齡，孕產次（包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數），及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否採用避孕措施，方法、效果如何，有無副作用或並發症。 家庭史 有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。 （二）體格檢查 1.按體檢順序進行，特別注意營養、發育、毛發分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發育是否良好，有無硬塊。 2.常規婦科檢查，包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。 （三）檢驗及其他檢查 1.血、尿、糞常規及其他有關檢驗。 2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清潔度。 3.30歲以上已婚婦女，常規作宮頸細胞刮片檢查。 4.按需要進行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。 二、婦科病歷舉例 入院記錄 盧芝香，女，40歲，已婚，浙江省肖山縣人。漢族，上海東方開關廠工人，現住本市鳳陽路100弄2號。因發現腹部包塊1年，近3月來明顯增大，於1991-11-7入院。本人陳述，同日記錄。 自1991年10月20日因發熱、胃寒、下腹部疼痛，住××醫院，檢查子宮增大如拳，當時給予抗感染治療。近3個月來，自覺明顯增大，手腳發脹，腿腫。最近2個月來伴小便頻數，夜尿4~5次，色清，無尿痛。故於9月12日去黃浦區中心醫院內科門診診治，經服葯，腿腫消退，而腹脹依然。以後一般情況尚好，近3月來月經量增多，間隔20~25天來一次，持續7~10天，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。 患者平素身體較健壯。3歲時曾患「麻疹」，無並發症；否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來經常有全身性輕度浮腫，服利尿葯後可消退。患胃病已數年，經常反酸、曖氣。未發現葯物過敏史。 生於浙江省肖山縣，自幼來滬，未到過外地，無煙酒嗜好，月經史18（3～5/30）天，量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，行經5天。前次月經1991年9月25日。20歲結婚，丈夫已48歲，今年9月死於「胃癌」。婚後足月順產三胎，子女均健在。7年前人工流產一次，此後未再生育（未採取避孕措施）。父親健在。母親10年前死於「宮頸癌」。兄2妹1均健在，無特殊病史。 體格檢查 體溫37.7℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，神志清楚，體檢合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱、五官發育正常，瞳孔等大同圓，對光反應良好，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺不腫大。胸部對稱，運動自如，雙肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齊。心尖部可聞Ⅰ～Ⅱ級收縮其雜音。下腹部正中稍膨隆，臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊，表面不規則，質地堅韌、不以推動、無壓痛，叩之呈實音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無畸形，四肢活動自如，生理反射存在。病理反射未引出。 婦科檢查 外陰發育正常，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口呈橫裂狀。宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，偏於左側，與左側盆壁緊貼，質硬，不活動，並高出盆腔達下腹部，約似5個月妊娠子宮大小。包塊的右側較肖滑，左側明顯高低不平。左側附件被包塊擠壓，觸診不不清楚，觸痛+；右側附件增厚、壓痛。 檢驗 血常規：紅細胞計數4×10<sup>12</sup>/L，血紅蛋白100g/L，白細胞計數8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝時間均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。糞黃軟，鏡檢無異常。肝、腎功能正常。白帶：滴蟲<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宮刮片未見瘤細胞。B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示以子宮肌瘤可能性大。心、肺透視正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文 </td> <p class="jiaoi"> 許博文/陸永健 </td> </tbody></table> 入院病歷 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">盧芝香</td> <td width="23%">工作單位職別</td> <td width="42%">上海壓鑄廠工人</td> <tr> <td width="13%">性別</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市鳳陽路100弄2號</td> <tr> <td width="13%">年齡</td> <td width="22%">40歲</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史採取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍貫</td> <td width="22%">浙江省肖山縣</td> <td width="23%">病史記錄日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">漢</td> <td width="23%">病史陳述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主訴 發現腹部包塊1年，近3個月明顯增大。 現病史 患者自1990年10月20日開始胃寒，繼之下腹部間歇性隱痛，伴惡心，但無嘔吐。10天後，突然下腹部疼痛，發熱，住××醫院，服退熱葯無效，後經婦科檢查，診斷為慢性盆腔炎急性發作，經中、西醫治療90天，症狀逐漸好轉，於出院前婦科檢查，子宮增大如拳。近3個月來自覺乏力，腹脹更加明顯，並感腹部腫塊增大，全身輕度浮腫，雙下肢尤明顯，服利尿葯後，水腫可消退，但腹脹依然。經門診檢查後立即入院。 月經以往尚規則，但近3個月周期提前、經期延長（7～10）/（20～25）天，量多，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。患病以來，體重無明顯減輕，大便無異常。近2個月來，每日夜尿45次，但無尿痛、尿急；尿液清。 過去史 平素身體健康。3歲時曾患「麻疹」，無並發症。否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。無重要皮膚病史。 系統回顧 五官器：無長期流膿涕、流淚，無紅眼、耳痛、外耳道流膿史。 呼吸系：無咳嗽、咯血、咯痰、氣喘及胸痛史。 循環系：無心悸、發紺、氣急、夜間陣發性呼吸困難史。 消化系：反酸、喛氣、胃痛已數年，但無嘔血史。 血液系：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史。 泌尿生殖系：無尿痛、尿頻、尿急、血尿史，無外陰瘙癢。平素白帶不多，呈白色、粘<br> 液樣，無臭味。 內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，亦<br> 無性格異常改變等。 神經精神系：無昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。 運動系：無遊走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：無。 中毒及葯物等過敏史：無。 個人史 生於浙江省肖山縣，自幼來上海，16歲進廠當炊事員，未到過其他地方。無煙、酒嗜好。 月經史 18[（3～5）/30],量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，前次月經1991-9-20。 婚產史 20歲結婚，丈夫48歲，今年4月份發現「胃癌」，9月份病故。婚後足月順產3胎，人工流產1次。7年來未再生育（未採取避孕措施）。 家族史 父健在，母親10年前死於「子宮頸癌」，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8歲。無遺傳病史及其他特殊疾病史。 體格檢查 一般情況 體溫37.7℃,脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及血管蛛。 淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜及球<br> 結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔同大等圓，對光反應好。視力無<br> 異常。 口腔：口唇我發紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄<br> 白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽後壁無充血，扁桃體不腫<br> 大，無充血及膿性性分泌物。 頸部 對稱、柔軟，無壓痛；甲狀腺不腫大，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音。頸靜脈不<br> 怒張，未見異常動脈搏動；氣管居中。 胸部 胸廓 形狀正常，兩側對稱，肋間平坦，運動正常。胸壁無腫塊，無壓痛，無皮下氣腫及<br>靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊等。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。 觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。 聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，無摩擦音。 心臟 視診：心尖搏動未見到，心前區無異常搏動及隆起。 觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內1cm處觸及，無摩擦感及細震顫，無抬舉<br> 性搏動。 叩診：心臟濁音界大小正常，如下表。鎖骨中線距離前正中線9cm。 聽診：心率90/min，律齊，心音強，心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不<br> 傳導，其他瓣音區無雜音。A 2</sub>＞P 2</sub>，無心包摩擦音。 腹部 視診：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可見陳舊妊娠紋。呈胸式呼吸，未見胃腸蠕動<br> 波及其他異常搏動。 觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。臍下腹正中可觸及一個不規則、質<br> 地堅韌、不活動、無壓痛的包塊，約小兒頭大。肝、脾未觸及。 叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區無叩擊痛，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外陰詳見婦科檢查。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣等病變。 脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關節無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。 神經系 四肢運動及感覺良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 婦科檢查 外陰 發育正常，已婚經產型，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰Ⅱ°陳舊性裂傷，尿道口正常，前庭大腺不腫大。 陰道 伸展性好，粘膜色澤淡紅，有少量淡黃色粘液樣分泌物。 宮頸 光滑、肥大、稍硬，頸口呈橫形裂。 宮體 宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，下端與宮頸相連，底部高出盆腔達下腹腔，似妊娠5月大小的子宮，包塊右側較光滑，左側明顯高低不平，質硬，偏於左側，與左盆壁貼緊，不能推動。 附件 右側附件增厚，有壓痛。左側觸不到，因腫塊向左緊靠盆壁。 檢驗及其他檢查 血像：血紅蛋白100g/L，白細胞8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝時間均為1min，血沉20mm/h。 尿常規：蛋白微量，白細胞1～2/HP，紅細胞0～4/HP。 肝、腎功能：正常。 白帶：滴蟲及真菌陰性。宮頸刮片：無廇細胞。 心肺X線透視：正常。 B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示子宮肌瘤可能。 小結 已婚女性，40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，而於1991-11-7入院。患者於去年10月20日開始畏寒發熱，下腹部間歇性隱痛，曾住院，經中、西醫診治，效果不明顯。入院前，我院婦科門診查見子宮增大如小兒頭，表面不規則。平素體質尚可，近年全身浮腫，服利尿葯可消腫，近3月來有經周期縮短，經期延長。7年前曾行人工流產，以後未再生育。丈夫於今年9月份死於「胃癌」。母10年前死於「子宮頸癌」。體檢：一般情況及心、肺無異常，下腹臍下偏左可觸及一不規則、質地堅韌、不活動、無壓痛的小兒頭大包塊，叩診實音。婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占整個盆腔，達盆腔底偏左側，約似孕5月的子宮。包塊右側較光滑，左側高低不平，質硬，與左盆壁緊貼，不活動。右側附件增厚、壓痛，左側附件觸診不清楚。B型超聲波提示子宮肌瘤。血、尿、糞、白帶及宮頸刮片常規檢驗無異常，肝、腎功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文/陸永健 </td> <p class="jiaoi">陸永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程記錄 11991-11-7 患者40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，門診行B型超聲波檢查，提示「子宮肌瘤」可能，要求手術治療，而於1991年11月7日入院。患者平素身體尚可，婚後生育3胎，7年前曾行人工流產一次。經入院後行婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占據整個盆腔，約似5個月大小的孕子宮。包塊右側較光滑，左側明顯高低不平。目前病人情況良好，大小便正常，食慾好，訴睡眠差，已開長期醫囑：氯氮卓（利眠寧）10mg，每晚睡前服。術前血、尿、糞三項常規及肝、腎功能均正常，胸透正常。待主治醫師檢查後，再決定手術日期。 陸永健/方建明 1991-11-9 今晨許主治醫師取病史報告，並給患者作婦科檢查發現：外陰及陰道正常，會陰陳舊性Ⅱ°裂傷，宮頸光滑肥大，子宮增大如兒頭大，質硬，不活動，其左上部表面高低不平，可觸及結節樣感，整個包塊略偏左，雙側附件增厚達盆壁。根據病史與上述發現，分析如下。 1.子宮肌瘤 7年前流產後未再孕，下腹包塊1年，近3個月長大明顯，月經量增多，伴血塊，周期縮短，腹脹不痛。依據檢查，子宮界線不清，而實質性包塊與宮頸關系密切，且高低不平，位於子宮部位，故首先考慮為子宮肌瘤，並疑有肌瘤變性或惡變的可能。 2.炎性腫塊 人工流產後7年，未避孕，亦未再孕，有繼發性不孕史。近3個月腹內包塊長大較快。去年曾有慢性盆腔炎急性發作史。故亦應考慮盆腔包塊系炎性腫塊與子宮粘連固定。這樣大的炎性包塊，一般多在感染反復發作的基礎上漸趨增大，其病變多為肉芽腫，且常有壞死或化膿；而此患者並無此病史，此腫塊為實質性，表面高低不平，所以難以單純炎性腫塊來解釋；可考慮子宮肌瘤合並慢性盆腔炎或附件炎性腫塊。 3.卵巢實質性腫瘤 盆腔包塊為實質性，生長迅速，表面高低不平，應考慮卵巢惡性腫瘤的可能。但患者一般情況佳，除覺腹部發脹外，無發熱、疼痛、消瘦等情況，且腫塊與周圍界限較清楚，故屬良性的可能性大。腫塊與宮頸關系密切，必要時可用宮腔探針探查宮腔，以協助診斷。 根據上述分析，許醫師認為以多發性子宮肌瘤，並有肌瘤變性的可能為最大。根據病史與檢查發現附件有炎性粘連，故手術過程中必須仔細分離粘連，注意勿損傷輸尿管及鄰近臟器，粘連緊密者，分離時亦易出血，還應注意徹底止血，術前備血待用。因考慮患者已40歲，腫瘤有惡變的可能，故決定下周一施行全子宮+雙側附件切除術。今日上午向患者子女交代病情和手術方式，說明手術中可能出現的意外情況，如出血、損傷、麻醉意外等。家屬表示理解，同意手術。術前討論已進行，認為腫瘤近三個月來增長快，除子宮良性病變外，亦應考慮惡變可能，術中應聯系冰凍切片，必要時腹腔內放置化療葯物。現患者一般情況好。思想穩定，飲食尚可。 陸永健/方建明 手術記錄 手術日期 1991-11-13 開始8：00 結束11：00 術前診斷 子宮肌瘤，合並慢性盆腔炎或炎性包塊 術後診斷 1.子宮平滑肌瘤，多發性 2.輸卵管積水，雙側 手術名稱 全子宮+雙側附件切除術 手 術 者 許博文 龔素貞 陸永健 方建明 洗手護士 陳小芳 麻 醉 持續硬膜外 麻 醉 者 李瓊花/趙貞卿 手術經過 平卧位，腹部皮膚常規消毒，鋪巾單。下腹正中線切口長約14cm，按層切開皮膚、皮下脂肪組織，止血、結扎各出血點。以無菌巾保護皮緣後，剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜，探查腹腔：子宮增大約5個月孕宮大小，部分埋於闊韌帶內，表面高低不平，有4個3×4cm大小之肌瘤突起，其餘為均勻增大。兩側輸卵管均有積水，與同側卵巢粘連，並粘連於寬韌帶後葉、子宮後壁及小腸壁。 分離周圍粘連後，用彎血管鉗分別夾住兩側圓韌帶，切斷，用粗絲線貫穿縫合結扎盆腔端。沿左側圓韌帶斷端，分離左側子宮後方緊貼盆壁的子宮肌瘤，子宮游離後，再分別鉗切兩側骨盆漏斗韌帶，用粗、中絲線貫穿二道，結扎。然後從圓韌帶斷端沿宮旁向下剪開寬韌帶前葉，直至子宮動脈上方，橫弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶處，並上下分離，向下推開膀胱後，鉗切雙側子宮動脈，用粗、中絲線二道貫穿縫扎盆腔端，鉗切雙側子宮骶骨韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端，切開骶骨韌帶斷間之盆後腹膜，將直腸推離至宮頸外口水平，再進一步向下推離膀胱與宮頸外口相平行後，鉗切雙側主韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端。取干紗布一塊圍裹宮頸腹腔端，在陰道穹窿部環形切除子宮，以干紗布一塊塞入陰道內，繼以碘酊、乙醇、鹽水順序塗拭陰道斷端，用I號鉻制腸線褥式縫合，並將同側主韌帶斷端各自縫合固定於陰道斷端兩角部；繼以I號鉻制腸線連續縫合作第二層加固。用熱鹽水棉墊壓迫剝離面，反復止血，檢查無出血，遂用0號鉻制腸線縫合盆腔後腹膜。清理腹腔，檢點紗布、器械，數目正確，逐層縫合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮膚。術中滲血較多，輸血600ml，輸入5%葡萄糖鹽水1000ml。手術經過順利，患者安靜、合作，保留導尿管通暢，尿液清晰，術中排出尿量共約400ml。術畢，送回病房。 切除的子宮約妊娠5個月大小，表面高低不平，突出4個約芋艿大小的肌瘤，雙側輸卵管積水、增粗約似拇指。整個標本送病理科檢查。 許博文/龔素貞 1991-11-13 手術後病程記錄 今日上午在持續硬膜外麻醉下行腹部全子宮+雙側附件切除術。術中證實為子宮肌瘤，多發性，雙側附件炎性變化，伴輸卵管積水。子宮肌瘤部分位於闊韌帶內，剝離時滲血較多，曾輸全血600ml和5%葡萄糖鹽水1000ml，手術經過順利。 回病房後，保留導尿管通暢，尿液清晰，血壓平穩，主訴切口疼痛，必要時予哌替啶止痛。 陸永健/方建明 1991-11-14 術後第1天，體溫38℃，主訴咳嗽、咯痰。檢查：腹部切口潔凈而乾燥，陰道無分泌物。心、肺聽診無異常。腸鳴音活躍，今日輸液2000ml，下午已給氯化銨。保留導尿管持續開放，明晨停用。尿鏡檢復查陰性。Hb95g/L,RBC3.04×10<sup>12</sup>/L,WBC9.6×10<sup>9</sup>/L,N81%,L19%。 陸永健/方建明 1991-11-15 術後第2天，體溫38.1℃。咳嗽仍較劇，痰不易咯出。因能進流食，故未予補液。已用蒸汽吸入，並肌注青、鏈黴素，囑病人多翻身活動。病理檢查報告：①子宮體平滑肌瘤；②增生期子宮內膜；③慢性宮頸炎；④卵巢濾泡囊腫及慢性輸卵管炎並發積水。腸蠕動恢復正常。今已肛門排氣，上午拔除保留導尿管。 陸永健/方建明 1991-11-16 術後第3天，體溫37.7℃，咳嗽減輕，自覺舒適，今日改半流食。仍有低熱，繼續抗感染治療。自動排尿通暢。 1991-11-19 近3天體溫已降至正常，今已停用青、鏈黴素。今日腹部切口拆線，癒合良好。 陸永健/方建明 1991-11-21 咳嗽減輕，一般情況尚佳，復查Hb105g/L，血常規正常，准備出院休息。 陸永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好轉，一般情況好，明日出院。 陸永健/方建明 1991-11-24 出院記錄 40歲，女工，因發現腹內腫塊1年，近3月迅速增大，於1991年11月7日入院。入院後經准備，於11月13日在持續硬膜外麻醉下行全子宮+雙側附件切除術，術後診斷子宮肌瘤伴慢性盆腔炎，雙側輸卵管積水。術中失血較多，輸全血600ml。術後一般情況尚佳，因咳嗽較劇，肌注青、鏈黴素及口服止咳、化痰葯物後而好轉，體溫正常，腹壁切口癒合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院時囑咐：①休息二個月；②1月後門診復查；③保持外陰清潔。
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兒科病歷
一、兒科病歷書寫要求
（一）病史
病史詢問內容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：
個人史 新生兒、嬰兒應詳細記錄。除與現病史有關情況外，其他年齡小兒可酌簡。
1．胎兒、圍產期情況 胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重。有無窒息、發紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生後有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用葯及外傷史。對新生兒或有相關疾病者應著重詢問。
2．喂養史 人乳或人工喂養（乳類、乳方內容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質及時間。增加輸食情況。何時斷乳，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應重點詢問。
3．發育史何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應重點問明。
4．生活習慣起卧時間，活動、睡眠及大小便情況。
過去史
1.傳染病史 是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核及血吸蟲病等，記錄發病年齡、經過、並發症及其結果。注意腸寄生蟲病史及驅蟲治療效果。
2．過敏史 葯物（青黴素、鏈黴素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現。
3．預防接種史卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預防接種年月及其反應。
家族史
1．父母年齡、職業及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數，有無流產、早產、多胎及新生兒溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結核、變態反應性疾病或有關遺傳性病史。
3．家庭環境 家庭衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。
（二）體格檢查
詳見內科入院病歷體格檢查要求。檢查時須設法取得患兒合作。檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部、後查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須注意下列各點：
1．一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時測量身長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下部量。
2．一般情況 包括發育、營養、體位、表情、精神、意識、對周圍環境反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。
3．頭部 毛發色澤、有無禿發、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色
㈡ 水痘就是天花嗎
問題一：古時候的天花是是什麼病？知道的人來回答！是不是我們說的水痘，還是天麻什麼的？古時候天花真的是不可治 天花是天花病毒引起的，和水痘不是同一種病．天麻是一種中葯材，平肝潛陽，真菌類植物．天花也有不死的，人類是溫疫不能全部導至死亡的，因為人有天然抗體的．
問題二：古代的天花跟現代的水痘是不是一回事 古時候的天花就是現在得天花！！！
天花，一種急性傳染病。症狀為先發高熱，全身起離心性紅色丘疹，繼而變成皰疹，最後成膿皰。十天左右結痂，痂脫後留有疤痕，俗稱麻子。
天花是感染痘病毒引起的，無葯可治，患者在痊癒後臉上會留有麻子，「天花」由此得名。
天花主要通過飛沫吸入或直接接觸而傳染。
對天花病人要嚴格進行隔離，病人的衣、被、用具、排泄物、分泌物等要徹底消毒。對病人除了採取對症療法和支持療法以外，重點是預防病人發生並發症，口腔、鼻、咽、眼睛等要保持清潔。接種天花疫苗是預防天花的最有效辦法。
患者發病一周時傳染性最強，因為患者唾液中含有大量天花病毒。
水痘由水痘-帶妝包疹病毒引起的呼吸道急性傳染病。
皮疹為向心性分布，首先發生在軀干，以後逐漸向頭面部及四肢蔓延。初起時為紅色針頭大小的斑疹，數小時後變為丘疹，再經數小時即變成綠豆大小的水皰，周圍紅暈。水皰內容清澈如水珠狀，皰壁薄易破，經2￣3天乾燥結痂，痂脫落後不留疤痕。自覺有瘙癢，水皰抓破後容易繼發細菌感染。整個病程約2周左右。
古時候的「天花」
早在晉代時，著名葯學家道家葛洪在《肘後備急方》中已有記載：「比歲有病時行，仍發瘡頭面及身。須臾周匝，狀如火瘡，皆載白漿。隨結隨生，不即治劇者多死，治得差者，瘡瘢紫黑，彌歲方滅，此惡毒之氣」，這一記載是世界上有關天花病的最早記錄。
根據天花患者的發病狀況和處理方法與古代天花患者的狀況比較，可以判斷是同一種病。
問題三：天花是水痘么 是
問題四：水痘是古代人口中的天花嗎？ 水痘不是天花,要是得了天花你人早就滿身流膿水了...........................
㈢ 為什麼會得水痘呢
水痘是一種相當流行的傳染病，而且傳染性強。它是由一種帶狀皰疹病毒引起的疾病。 水痘多發生於學齡前的小朋友，但是，也有不少人在兒童時期沒出過水痘，直到成人，人到中年，甚或年紀偏大的時候才出水痘。 由於民間傳說紛紜，關於水痘，有許多人還是有許多誤解，我們聽聽醫生怎麼說？ 誤區1：一生中一定會出一次水痘？ 許多人以為，每個人一生中一定會出一次水痘。有些人因為害怕年紀太大才出水痘，承受更大的痛苦，因此當周遭有人出水痘時，還「希望」被感染上，認為「趁早」出了水痘，可以了卻一件「事」。 事實上是不是如此？ 醫生說，水痘是由病毒引起，並非從身體「發」出來的，因此，每個人一生中並非一定會出一次水痘。但由於水痘是一種傳染病，而且是常見的疾病，一個人一生中被感染的幾率很高。 一般而言，罹患水痘後，可終身免疫，但患過水痘的人，其病毒有可能會在體內潛伏多年，日後若再次感染，會引致帶狀匐行疹，也即俗稱的「生蛇」，因為兩者病因同一。相反的，從沒出過水痘者，就不會「生蛇」。 因此，別以為自己出過水痘，就可高枕無憂，要預防的是「生蛇」。同時，記得，水痘患者為主要傳染源，主要傳播途徑為飛沫。 誤區2：水痘很尋常，無需接種疫苗來預防？ 許多人以為，感染上水痘很尋常，沒什麼大不了，因此無需接種水痘疫苗來預防。 醫生說，接種水痘疫苗可以起到很好的預防效果，可在體內產生對抗水痘的抗體，是預防水痘的最好方法。 目前大多數家庭都很忙碌，要照顧一個出水痘的家庭成員至少也要一兩個星期，相當耗時費力。因此，還沒出過水痘的人，包括大人和小孩，都應考慮接受接種水痘疫苗。 1歲以上的小朋友或成人，都可以接受接種水痘疫苗。對於12歲以下的兒童，水痘疫苗只要接種一次就可產生免疫力，達到預防水痘的預期效果；12歲以上者則須要接種兩支，兩次間應相隔約2個月。 誤區3：水痘無葯物治療？ 過去，有許多人都以為，水痘是無法以葯物治療的，一旦出水痘，只能由它慢慢發出來，再自然痊癒。 事實上水痘可用一種抗水痘病毒的葯物治療，其作用是緩和病情，縮短病程，促進皰疹結痂，減少病人的痛苦及並發症。 水痘的潛伏期可達14—21天，但這期間並無任何症狀。水痘病發開始時會輕微發熱，然後皮疹由頭部、臉部和四肢散布，之後變成豆狀小水泡，而且有可能會痕癢；水泡出現後約三四天變干、結痂；大約2至4星期後痂才會慢慢脫落。 水痘一般屬於較溫和的病，多數病例的症狀都屬輕微，不會引起嚴重問題。但是，成年人出水痘，病情有可能較重，如發燒、頭痛、肌肉疼痛等。較嚴重的是，有患者會產生繼發性感染，如肺炎等並發症，甚至導致死亡。尤其對那些免疫能力較低的水痘患者，為避免並發症，應及早采抗病毒葯物治療。 誤區4：出水痘不可沖涼，要戒口？ 關於水痘，民間還有其他許多傳說，比如說，出水痘時不要沖涼，要戒口。 實際是水痘患者必須保持個人衛生，因此，每天淋浴是必要的，浴後保持皮膚清潔乾爽，較不會造成細菌感染。必須注意的是，淋浴時不要弄破水痘。 出水痘基本上無需特別戒口。但飲食可選擇易消化、富含維生素的流質或半流質，盡量不要吃一些油炸食物，以及螃蟹或蝦，多吃清淡食物，多喝水。
求採納
㈣ 怎樣區別水痘和尋麻疹
水痘
水痘由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性呼吸道傳染病。水痘是原發性感染，多見於兒童，臨床上以輕微和全身症狀和皮膚、粘膜分批出現迅速發展的斑疹、丘疹、皰疹與結痂為特徵。
病因
（一）傳染源:水痘患者為主要傳染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹乾燥結痂時，均有傳染性。
（二）傳播途徑:主要通過飛沫和直接接觸傳播。在近距離、短時間內也可通過健康人間接傳播。
（三）易感人群:普遍易感。但學齡前兒童發病最多。6個月以內的嬰兒由於獲得母體抗體，發病較少，妊娠期間患水痘可感染胎兒。病後獲得持久免疫，但可發生帶狀皰疹。
（四）流行特徵:全年均可發生，冬春季多見。本病傳染性很強，易感者接觸患者後約90%發病，故幼兒園、小學等幼兒集體機構易引起流行。
症狀
潛伏期14～16日:
（一）前驅期:嬰幼兒常無前驅症狀。年長兒或成人可有發熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道症狀，1～2日後才出疹。偶可出現前驅疹。
（二）出疹期:發熱同時或1～2天後出疹，皮疹有以下特點：
1．先見於軀干、頭部，後延及全身。皮疹發展迅速，開始為紅斑疹，數小時內變為丘疹，再形成皰疹，皰疹時感皮膚搔癢，然後干結成痂，此過程有時只需6～8小時，如無感染，1～2周後痂皮脫落，一般不留瘢痕。
2．皮疹常呈橢園形，3～5mm，周圍有紅暈，皰疹淺表易破。皰液初為透明，後混濁，繼發感染可呈膿性，結痂時間延長並可留有瘢痕。
3．皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端。數目由數個至數千個不等。
4．皮疹分批出現，同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結痂同時存在。
5．口腔、外陰、眼結合膜等處粘膜可發生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，有疼痛
治療
（一）一般處理與對症治。
呼吸道隔離，卧床休息，加強護理，防止庖疹破潰感染。皮疹已破潰可塗以龍膽紫或新黴素軟膏。繼發感染者應及早選用敏感的抗生素。瘙癢者可給予爐甘石洗劑及抗組織胺葯物。並發肺炎、腦炎按肺炎和腦炎治療 。激素一般禁用，當合並有嚴重並發症時，在應用有效抗生素的前提下，酌情使用。
（二）抗病毒療法。
干擾素，10～20萬μ/日，連用3～5天 ；其他如阿糖腺苷、無環鳥苷等也可選用。
尋麻疹
尋麻疹俗稱「風疹塊」，是由於皮膚粘膜的小血管擴張，血漿滲出形成的局部水腫，是一種常見的皮膚病。
【病因及發病機理】尋麻疹的病因復雜，尤其是慢性尋麻疹不易找到病因，除和各種致敏原有關外，與個人的敏感性素質及遺傳等因素也有密切的關系，常見的誘因有：
（一）食物以魚、蝦、蟹、蛋、牛奶、肉類等動物性蛋白質最常見，尤其是在一次大量進食蛋白質飲食和酗酒後，發生的蛋白腖性尋麻疹，其次某些植物也可致敏。
（二）葯物如青黴素、痢特靈、血清、疫苗等可由變態反應引起，另一些葯物如嗎啡、阿托品、阿司匹林等為組胺釋放劑，可直接刺激肥大細胞釋放組胺，引起尋麻疹。
（三）吸入物花粉、動物皮屑、羽毛、灰塵、某些氣體及真菌孢子等。
（四）感染包括細菌、真菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染，這些感染可能通過傳染物的抗原作用或改變了機體的應激狀態，引起I型或III型變態反應。
（五）昆蟲叮咬如虱、跳蚤叮咬皮膚及黃蜂、蜜蜂、毛蟲的毒刺刺入皮膚，引起變態反應。
（六）物理及化學因素如冷、熱、日光和機械性刺激、摩擦壓迫和某些化學物質的刺激，引起變態反應或非變態反應性尋麻疹。
（七）內分泌和代謝障礙及胃腸功能失調均可誘發本病，尤其是慢性尋麻疹。
（八）內臟疾病如紅斑性狼瘡、淋巴瘤及某些腫瘤、風濕熱等可為尋麻疹的病因。
（九）遺傳因素如家族性寒冷性尋麻疹、遺傳性家族性尋麻疹綜合症和遺傳因素有關。
（十）精神因素精神緊張、感情沖動可引起乙醯膽鹼釋放，增強血管通透性而發生尋麻疹。
尋麻疹的發病機理可分為變態反應和非變態反應兩種，前者主要是由於I型變態反應引起，少數是II型或III型反應，此型的抗體IgE和血管周圍肥大細胞、血中嗜鹼性粒細胞相結合。當抗原再次侵入後，在這些細胞表面發生抗原抗體反應，引起肥大細胞膜本身及其一系列生物物理及生物化學的變化，促使胞漿中的顆粒脫出，同時釋放出各種葯理性活性介質，如組胺、5-羥色胺、肝素、前列腺素、乙醯膽鹼、溶酶體酶、纖維蛋白溶酶、補體、各種激肽和慢性反應物質等，引起毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌痙攣、腺體分泌增多，產生皮膚粘膜、消化道和呼吸道的各種症狀。
非變態反應性尋麻疹是由於某些物質如細菌酶素、蛇毒、蛋白腖、某些葯物直接刺激肥大細胞釋放組胺，引起紅斑、風團。
【臨床表現】常突然發病，先感皮膚瘙癢，很快出現大小不等、形態不一、鮮紅色或蒼白色風團。散在性分布亦可融合成片，風團可局限也可泛發全身，數分鍾或數小時後消退不留痕跡，但新風團又陸續出現，此起彼落，消化道受累可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，喉頭及支氣管受累可發生喉頭水腫，出現胸悶、氣急、呼吸困難甚至窒息，症狀在數日至2~3周內消退者稱為急性尋麻疹；若反復發作，病程達1~2月，大多找不出原因，頑固性難治者稱為慢性尋麻疹。
除以上兩型外，還有幾種特殊型尋麻疹：
（一）皮膚劃痕症又稱人工尋麻疹，手抓或鈍器劃其皮膚後，該處出現暫時性紅色條狀隆起。
（二）血管性水腫又稱巨大性尋麻疹。發生在眼瞼、口唇、包皮、外陰等組織鬆弛部位，突然發生的局限性腫脹，邊緣不清，持續1~2日自行消退，常反復發作。
（三）壓迫性尋麻疹皮膚受壓4~6小時後，局部發生深在性腫脹，8~12小時後消退，多發生在臀部、腰部、足背等受壓部位。
（四）日光性尋麻疹暴曬日光或紫外線後，在照光部位出現風團，並有瘙癢和針刺感。
（五）寒冷性尋麻疹分家族性和獲得性兩型。前者少見，為常染色體顯性遺傳，從嬰兒開始持續終生。後者開始於兒童或成人，在氣溫驟降或接觸冷水冷風時，在皮膚露出部位出現風團，持續半小時至3~4小時，冰塊試驗和被動轉移試驗陽性，多見於女性青年。
（六）膽鹼能性尋麻疹在運動、重勞動、受熱、飲酒或情緒緊張時，膽鹼能神經發生沖動而釋放乙醯膽鹼，作用於肥大細胞而發生直徑2~3mm小風團，不融合，半小時至1小時內消退，除掌拓外，皮疹可泛發全身，以青年人多見。
（七）血清病性尋麻疹注射血清、疫苗或葯物後除皮膚出現風團外，可有發熱、關節痛、淋巴結腫大，有的可出現蛋白尿、管型尿。
治療
組方：葯用黃芪、首烏、白術各15克，當歸、白蘚皮、丹參(後下)各12克，赤芍、防風、蟬蛻各10克，鳥梢蛇(研沖)9克，川芎、甘草、全蠍(研沖)各6克。蜈蚣(研沖)2條。兒童用葯酌減。風寒勝加麻黃、桂枝、透骨草，去丹參、赤芍；風熱勝加青蒿、牛蒡子、薄荷，去當歸；濕熱勝加黃芩、苦參、地膚子，去黃芪；熱毒甚加金銀花、大青葉、黃連，去川芎；血瘀重加桃仁、紅花、澤蘭，偏血熱加紫草、槐花、丹皮，去白術；氣血兩虛加黨參、白芍、熟地、大棗，去全蠍、蜈蚣：瘙癢劇烈加白蒺藜，浮萍、荊芥、蒼耳子；疹塊難消加皂角刺、秦艽、路路通：病程冗長加三棱、莪術；反復發作加地龍、僵蠶、水蛭；久治不愈加白花蛇、穿山甲、地鱉蟲。每天1劑，水煎4次，分早中晚及睡前溫服。葯渣加水濃煎，濾液擦洗患部再浸泡15分鍾，早晚各1次。3周1個療程，直至疹消癢除。避風寒、忌生冷、香燥、煎炸、海鮮、蛋品、牛奶、飲料、酒類、辛辣之品。孕婦、月經過多者及有出血性疾病禁服。
功能：祛風散寒，清熱除濕、。涼血解毒、活血通絡、化瘀消腫、益氣固表、養血和營、去癢止癢。
療效：輕者1個療程即風團消、瘙癢止；重者2~3個療程疹塊及瘙癢消失，皮膚劃痕試驗陰性，血常規復查嗜酸性粒細胞降為正常。
㈤ 幫忙寫一個簡單的病歷<200分 外加追加分>
病史：M,27歲，患者於2個月前無明顯誘因下開始出現抽搐，表現為右側肢體痙攣，伴有短暫意識障礙，每次歷時約3－5分鍾，每隔2－3天發作一次，可自行緩解。並伴有輕微右側肢體乏力，但能正常活動行走。病程中無大小便失禁，無頭痛嘔吐，無畏寒發熱，無心悸氣促，無胸痛胸悶，無呼吸困難、端坐呼吸。
影像表現：左側額、顳、頂葉見大片狀低密度影，邊界較輕，其內可見不規則形等密度影，左側側顳池、側腦室明顯受壓變窄，中線結構向右側偏移，增強示病灶無明顯強化，其內等密度區與腦皮層強化程度大致一致，左側大腦中動脈動脈可見向後推移、移位，未見明顯異常腦膜強化及室管膜強化。
診斷及分析：考慮低級星形細胞瘤
影像表現主要為腫瘤性病變與炎性病變及腦梗塞相鑒別，病史無明確感染、發熱等炎性病史，病灶佔位效應較明顯，周圍結構有明顯推移、擠壓改變，病灶分布主要為皮層下區，病灶范圍與血管供血區並不一致，均提示為腫瘤性病變，另外病灶強化不明顯，與病灶大小、范圍比較其佔位效應並不算太重，臨床病史也沒有明顯惡性加重表現，因此以良性佔位可能大，病灶發病部位及形態均沒有明顯特異性，考慮以I-II級星形細胞瘤可能大。
討論
星形細胞瘤Ⅰ－Ⅳ級。Ⅰ－Ⅱ級相當於低分級星形細胞瘤、Ⅲ級相當於間變性星形細胞瘤，Ⅳ級即為膠質母細胞瘤。
平掃：Ⅰ級星形細胞瘤表現為顱內低密度病灶，與腦質分界較清。佔位表現不明顯，僅有鄰近腦室局部輕微受壓和/或中線結構輕度向對側移位。Ⅱ、Ⅲ級者表現為略高密度、混雜密度病灶或囊性腫塊，可有點狀鈣化和腫瘤內出血，與腦質分界不清，形態不規則。佔位表現及周圍水腫均較顯著。Ⅳ級則顯示為略高或混雜密度病灶，邊緣不規則，佔位表現及腦水腫可更為明顯。
增強：Ⅰ級星形細胞瘤由於腫瘤血管內皮細胞結合緊密、沒有或僅有少量造影劑血管外溢，故無強化或僅輕度強化。Ⅱ、Ⅲ級腫瘤因腫瘤血管形成不良，造影劑易發生血管外溢，故有明顯強化。形態與厚度不一，在環壁上有時出現一強化的腫瘤結節，是星形細胞瘤的特徵。有時可呈邊界不清或清楚的彌漫性或結節性強化。Ⅳ級則較Ⅱ、Ⅲ級強化更明顯，形態更不規則。
其餘沒有陽性體征的一般體格檢查，病例書寫規范都有~~~，照抄吧~~~再贈送你一個兒童醫院的病例給你~~~~~~~~
㈥ 用病歷格式寫作文
1. 誰能給我一份病歷範文啊,3000字以上的,急
1）一般項目： 籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急症或重症應註明時刻。
均應填年月日 病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。
以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。 ●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史 ●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。 ●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。
如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。 ●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。
電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏， 寫為「對青黴素過敏」 5）. 個人史 ●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示： 初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或 初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 電子病歷可用語言描述或下面格式 「16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。」 並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。 ●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。 註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
2. 住院病歷書寫的範文
中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態： *** 正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、 *** 等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
*** ：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。
緣患兒年幼，肺氣。
3. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.王小成的病歷報告姓名：王小成 性別：男職業：學生 病例：缺心眼子一家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.二病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.三病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.診斷：心眼殘缺症病入膏肓.意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？。
4. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.
這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.
王小成的病歷報告
姓名：王小成 性別：男
職業：學生 病例：缺心眼子
一
家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.
診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.
意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.
二
病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.
診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.
意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.
三
病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.
診斷：心眼殘缺症病入膏肓.
意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）
評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？
5. 我的病歷診斷書作文
一、認識自我 1、我是一個 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病歷診斷書（台燈下的自我解剖） 4、我在 （家族、班級、小組……）中的角色 5、下一次，我將閃亮登場 6、我為我驕傲 7、能夠幫助他（你），我感到榮幸 8、從那以後，我變得 二、關注家庭 1、快樂雙休（難休的雙休） 2、今天我當家 3、孩兒難斷家務事 4、爸（媽）今天特（不）高興 5、家庭趣語趣事錄 6、溫馨的一刻 7、我當小小太史公（撰寫家庭簡史） 8、量入為出—有關家庭收支情況的分析 三、回歸自然 1、鄉村黃昏 2、秋天如約而至 3、天光淺黛，我們去上學 4、我所居住的（小鎮、小山村、居民區……） 5、家鄉的（菜、果、花、竹……） 園 6、假日里，我們去 （野炊、郊遊、遠征、踏青、垂釣……） 7、我最喜歡的一種（動物、植物） 8、我所發現的一種自然現象四、放飛想像 1、假如人能而復生 2、地球突然掉了一個頭 3、今天我是（校長、班主任） 4、月球運動會 5、就讀三味書屋 6漫步天街 7.我有 （一對翅膀一副鹿角等） 8.我的一個怪念頭五、理解他人 1、我撒了一個美麗的謊 2、爸（媽）不容易 3、他也很可愛 4、原諒，是一枚開心果 5、何不瀟灑走一回 6、有話盡管說 7、請接受我的安慰 8、讓我們攜手共進六、初識社會。
6. 病例怎麼寫
第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4.入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。
6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
7. 內科完整大病歷範文
（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫院 住 院 病 歷 科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現 病 史： 既 往 史 個 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項目與住院志相同） 系 統 回 顧 呼 吸 系 統 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統 有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發和第二性徵改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良）， *** （自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。 *** 疾病按 *** 檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及 *** ：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，並註明相 關情況。
如為女性患者而又必需做婦科檢查時，男醫師檢查必 有女醫護人員。
8. 病歷記事作文
病歷里開了一張葯方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，葯引子就是你還在微弱的跳動的心臟，你不需捧出來就讓它閉上眼，深深的吸上一口清香在四季里散開了，你的血這時才可以自由流淌從胎衣開始，自幼你就身嬌體弱淚水裡的鹽在手心裡結痂，終於，初春里就幹了一條斷掌的紋，割裂了未來的愛情和家庭禁不住倒春的寒，你將門窗關上簾後的落寞，風從遠方來沒有親一親那棵歪脖子小樹，就走了這一年，你從綳著臉的護士手裡里拿到了第一份病歷「憂郁，冷漠，恐高症建議遠行」低著頭，你輕輕的飄盪在千里之外甚至忘記去掃一掃墓前的落葉，火車將一個模糊的背影丟失了你開始長胖，無休無止的胖安於一個空洞的角落和舊電影的無聲荷花開的時候，青蛙並沒有安眠你逼迫著一隻，一堆泥水飛進了眼睛你疼痛，失明，如樹枝上不安的鳥雀那個戴眼鏡的溫和中年男人，在你的病歷上龍飛鳳舞「輕度失明，夢游，想入非非，有強迫、幻想症趁勢建議靜養」你茫然的走入一個園子有張舊藤椅，並沒有南山園子里黃花小小的開，你不敢對著黃花照鏡子不敢修眉，搽粉，滋潤乾裂的失去水份的唇在一隻手溫柔的拂過你的發絲之後，你把腳印留在了那兒沒有開展，沒有結局，你的一瞥收進了酸澀的歷史，雲淡風輕嘆一聲：好個秋。一個小於你的皺紋的男孩，面無表情從白大褂的上衣口袋裡掏出藍色園珠筆，正楷，不如鋼筆的粗「缺鐵，缺鈣，缺血建議勤曬太陽」暮秋，太陽溫和皮膚細膩，紅潤，眼睛亮晶晶，只是心思和頭發一起少了你拿著一張葯方子，是獻血車里的老頭給你的他很健談，是個好父親初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
他說，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病歷就要失效了。