Ⅰ 求幾扁婦科兒科病歷範文
婦科病歷 一、婦科病歷書寫要求 參照一般病歷要求，書寫入院病歷，並注意以下各項： （一）病史 現病史 詳詢主要症狀的發生、發展，起病的檢查和治療變化的全部過程。 1.主訴陰道流血或月經異常者，須詳記初潮年齡，以往有經周期，出血量及出血持續時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化；末次月經情況，有何全身症狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。 2.主訴白帶增多者，注意發病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨症狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系症狀等），白帶排出量與有經、孕產關系等。 3.主訴腹部包塊者，應記發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，有經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫症狀，注意與妊娠、腹水及尿瀦留等鑒別。 4.主訴腹痛者，詳詢發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其他症狀（如閉經、早孕反應等），腹痛發作部位，有無轉移、伴發症狀（如發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發作史或手術史。 5.病人如有其他專科傷病而未痊癒者，均應在現病史中另段扼要記述。 過去史 有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫，有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解其手術名稱、效果及對麻醉葯品的反應。 個人史 1.月經史 初潮年齡，持續日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。 2.婚姻史 結婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕症者，須了解性生活情況。 3.孕產史 初孕年齡，孕產次（包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數），及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否採用避孕措施，方法、效果如何，有無副作用或並發症。 家庭史 有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。 （二）體格檢查 1.按體檢順序進行，特別注意營養、發育、毛發分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發育是否良好，有無硬塊。 2.常規婦科檢查，包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。 （三）檢驗及其他檢查 1.血、尿、糞常規及其他有關檢驗。 2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清潔度。 3.30歲以上已婚婦女，常規作宮頸細胞刮片檢查。 4.按需要進行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。 二、婦科病歷舉例 入院記錄 盧芝香，女，40歲，已婚，浙江省肖山縣人。漢族，上海東方開關廠工人，現住本市鳳陽路100弄2號。因發現腹部包塊1年，近3月來明顯增大，於1991-11-7入院。本人陳述，同日記錄。 自1991年10月20日因發熱、胃寒、下腹部疼痛，住××醫院，檢查子宮增大如拳，當時給予抗感染治療。近3個月來，自覺明顯增大，手腳發脹，腿腫。最近2個月來伴小便頻數，夜尿4~5次，色清，無尿痛。故於9月12日去黃浦區中心醫院內科門診診治，經服葯，腿腫消退，而腹脹依然。以後一般情況尚好，近3月來月經量增多，間隔20~25天來一次，持續7~10天，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。 患者平素身體較健壯。3歲時曾患「麻疹」，無並發症；否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來經常有全身性輕度浮腫，服利尿葯後可消退。患胃病已數年，經常反酸、曖氣。未發現葯物過敏史。 生於浙江省肖山縣，自幼來滬，未到過外地，無煙酒嗜好，月經史18（3～5/30）天，量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，行經5天。前次月經1991年9月25日。20歲結婚，丈夫已48歲，今年9月死於「胃癌」。婚後足月順產三胎，子女均健在。7年前人工流產一次，此後未再生育（未採取避孕措施）。父親健在。母親10年前死於「宮頸癌」。兄2妹1均健在，無特殊病史。 體格檢查 體溫37.7℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，神志清楚，體檢合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱、五官發育正常，瞳孔等大同圓，對光反應良好，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺不腫大。胸部對稱，運動自如，雙肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齊。心尖部可聞Ⅰ～Ⅱ級收縮其雜音。下腹部正中稍膨隆，臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊，表面不規則，質地堅韌、不以推動、無壓痛，叩之呈實音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無畸形，四肢活動自如，生理反射存在。病理反射未引出。 婦科檢查 外陰發育正常，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口呈橫裂狀。宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，偏於左側，與左側盆壁緊貼，質硬，不活動，並高出盆腔達下腹部，約似5個月妊娠子宮大小。包塊的右側較肖滑，左側明顯高低不平。左側附件被包塊擠壓，觸診不不清楚，觸痛+；右側附件增厚、壓痛。 檢驗 血常規：紅細胞計數4×10<sup>12</sup>/L，血紅蛋白100g/L，白細胞計數8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝時間均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。糞黃軟，鏡檢無異常。肝、腎功能正常。白帶：滴蟲<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宮刮片未見瘤細胞。B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示以子宮肌瘤可能性大。心、肺透視正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文 </td> <p class="jiaoi"> 許博文/陸永健 </td> </tbody></table> 入院病歷 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">盧芝香</td> <td width="23%">工作單位職別</td> <td width="42%">上海壓鑄廠工人</td> <tr> <td width="13%">性別</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市鳳陽路100弄2號</td> <tr> <td width="13%">年齡</td> <td width="22%">40歲</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史採取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍貫</td> <td width="22%">浙江省肖山縣</td> <td width="23%">病史記錄日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">漢</td> <td width="23%">病史陳述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主訴 發現腹部包塊1年，近3個月明顯增大。 現病史 患者自1990年10月20日開始胃寒，繼之下腹部間歇性隱痛，伴惡心，但無嘔吐。10天後，突然下腹部疼痛，發熱，住××醫院，服退熱葯無效，後經婦科檢查，診斷為慢性盆腔炎急性發作，經中、西醫治療90天，症狀逐漸好轉，於出院前婦科檢查，子宮增大如拳。近3個月來自覺乏力，腹脹更加明顯，並感腹部腫塊增大，全身輕度浮腫，雙下肢尤明顯，服利尿葯後，水腫可消退，但腹脹依然。經門診檢查後立即入院。 月經以往尚規則，但近3個月周期提前、經期延長（7～10）/（20～25）天，量多，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。患病以來，體重無明顯減輕，大便無異常。近2個月來，每日夜尿45次，但無尿痛、尿急；尿液清。 過去史 平素身體健康。3歲時曾患「麻疹」，無並發症。否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。無重要皮膚病史。 系統回顧 五官器：無長期流膿涕、流淚，無紅眼、耳痛、外耳道流膿史。 呼吸系：無咳嗽、咯血、咯痰、氣喘及胸痛史。 循環系：無心悸、發紺、氣急、夜間陣發性呼吸困難史。 消化系：反酸、喛氣、胃痛已數年，但無嘔血史。 血液系：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史。 泌尿生殖系：無尿痛、尿頻、尿急、血尿史，無外陰瘙癢。平素白帶不多，呈白色、粘<br> 液樣，無臭味。 內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，亦<br> 無性格異常改變等。 神經精神系：無昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。 運動系：無遊走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：無。 中毒及葯物等過敏史：無。 個人史 生於浙江省肖山縣，自幼來上海，16歲進廠當炊事員，未到過其他地方。無煙、酒嗜好。 月經史 18[（3～5）/30],量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，前次月經1991-9-20。 婚產史 20歲結婚，丈夫48歲，今年4月份發現「胃癌」，9月份病故。婚後足月順產3胎，人工流產1次。7年來未再生育（未採取避孕措施）。 家族史 父健在，母親10年前死於「子宮頸癌」，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8歲。無遺傳病史及其他特殊疾病史。 體格檢查 一般情況 體溫37.7℃,脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及血管蛛。 淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜及球<br> 結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔同大等圓，對光反應好。視力無<br> 異常。 口腔：口唇我發紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄<br> 白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽後壁無充血，扁桃體不腫<br> 大，無充血及膿性性分泌物。 頸部 對稱、柔軟，無壓痛；甲狀腺不腫大，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音。頸靜脈不<br> 怒張，未見異常動脈搏動；氣管居中。 胸部 胸廓 形狀正常，兩側對稱，肋間平坦，運動正常。胸壁無腫塊，無壓痛，無皮下氣腫及<br>靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊等。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。 觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。 聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，無摩擦音。 心臟 視診：心尖搏動未見到，心前區無異常搏動及隆起。 觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內1cm處觸及，無摩擦感及細震顫，無抬舉<br> 性搏動。 叩診：心臟濁音界大小正常，如下表。鎖骨中線距離前正中線9cm。 聽診：心率90/min，律齊，心音強，心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不<br> 傳導，其他瓣音區無雜音。A 2</sub>＞P 2</sub>，無心包摩擦音。 腹部 視診：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可見陳舊妊娠紋。呈胸式呼吸，未見胃腸蠕動<br> 波及其他異常搏動。 觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。臍下腹正中可觸及一個不規則、質<br> 地堅韌、不活動、無壓痛的包塊，約小兒頭大。肝、脾未觸及。 叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區無叩擊痛，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外陰詳見婦科檢查。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣等病變。 脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關節無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。 神經系 四肢運動及感覺良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 婦科檢查 外陰 發育正常，已婚經產型，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰Ⅱ°陳舊性裂傷，尿道口正常，前庭大腺不腫大。 陰道 伸展性好，粘膜色澤淡紅，有少量淡黃色粘液樣分泌物。 宮頸 光滑、肥大、稍硬，頸口呈橫形裂。 宮體 宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，下端與宮頸相連，底部高出盆腔達下腹腔，似妊娠5月大小的子宮，包塊右側較光滑，左側明顯高低不平，質硬，偏於左側，與左盆壁貼緊，不能推動。 附件 右側附件增厚，有壓痛。左側觸不到，因腫塊向左緊靠盆壁。 檢驗及其他檢查 血像：血紅蛋白100g/L，白細胞8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝時間均為1min，血沉20mm/h。 尿常規：蛋白微量，白細胞1～2/HP，紅細胞0～4/HP。 肝、腎功能：正常。 白帶：滴蟲及真菌陰性。宮頸刮片：無廇細胞。 心肺X線透視：正常。 B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示子宮肌瘤可能。 小結 已婚女性，40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，而於1991-11-7入院。患者於去年10月20日開始畏寒發熱，下腹部間歇性隱痛，曾住院，經中、西醫診治，效果不明顯。入院前，我院婦科門診查見子宮增大如小兒頭，表面不規則。平素體質尚可，近年全身浮腫，服利尿葯可消腫，近3月來有經周期縮短，經期延長。7年前曾行人工流產，以後未再生育。丈夫於今年9月份死於「胃癌」。母10年前死於「子宮頸癌」。體檢：一般情況及心、肺無異常，下腹臍下偏左可觸及一不規則、質地堅韌、不活動、無壓痛的小兒頭大包塊，叩診實音。婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占整個盆腔，達盆腔底偏左側，約似孕5月的子宮。包塊右側較光滑，左側高低不平，質硬，與左盆壁緊貼，不活動。右側附件增厚、壓痛，左側附件觸診不清楚。B型超聲波提示子宮肌瘤。血、尿、糞、白帶及宮頸刮片常規檢驗無異常，肝、腎功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文/陸永健 </td> <p class="jiaoi">陸永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程記錄 11991-11-7 患者40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，門診行B型超聲波檢查，提示「子宮肌瘤」可能，要求手術治療，而於1991年11月7日入院。患者平素身體尚可，婚後生育3胎，7年前曾行人工流產一次。經入院後行婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占據整個盆腔，約似5個月大小的孕子宮。包塊右側較光滑，左側明顯高低不平。目前病人情況良好，大小便正常，食慾好，訴睡眠差，已開長期醫囑：氯氮卓（利眠寧）10mg，每晚睡前服。術前血、尿、糞三項常規及肝、腎功能均正常，胸透正常。待主治醫師檢查後，再決定手術日期。 陸永健/方建明 1991-11-9 今晨許主治醫師取病史報告，並給患者作婦科檢查發現：外陰及陰道正常，會陰陳舊性Ⅱ°裂傷，宮頸光滑肥大，子宮增大如兒頭大，質硬，不活動，其左上部表面高低不平，可觸及結節樣感，整個包塊略偏左，雙側附件增厚達盆壁。根據病史與上述發現，分析如下。 1.子宮肌瘤 7年前流產後未再孕，下腹包塊1年，近3個月長大明顯，月經量增多，伴血塊，周期縮短，腹脹不痛。依據檢查，子宮界線不清，而實質性包塊與宮頸關系密切，且高低不平，位於子宮部位，故首先考慮為子宮肌瘤，並疑有肌瘤變性或惡變的可能。 2.炎性腫塊 人工流產後7年，未避孕，亦未再孕，有繼發性不孕史。近3個月腹內包塊長大較快。去年曾有慢性盆腔炎急性發作史。故亦應考慮盆腔包塊系炎性腫塊與子宮粘連固定。這樣大的炎性包塊，一般多在感染反復發作的基礎上漸趨增大，其病變多為肉芽腫，且常有壞死或化膿；而此患者並無此病史，此腫塊為實質性，表面高低不平，所以難以單純炎性腫塊來解釋；可考慮子宮肌瘤合並慢性盆腔炎或附件炎性腫塊。 3.卵巢實質性腫瘤 盆腔包塊為實質性，生長迅速，表面高低不平，應考慮卵巢惡性腫瘤的可能。但患者一般情況佳，除覺腹部發脹外，無發熱、疼痛、消瘦等情況，且腫塊與周圍界限較清楚，故屬良性的可能性大。腫塊與宮頸關系密切，必要時可用宮腔探針探查宮腔，以協助診斷。 根據上述分析，許醫師認為以多發性子宮肌瘤，並有肌瘤變性的可能為最大。根據病史與檢查發現附件有炎性粘連，故手術過程中必須仔細分離粘連，注意勿損傷輸尿管及鄰近臟器，粘連緊密者，分離時亦易出血，還應注意徹底止血，術前備血待用。因考慮患者已40歲，腫瘤有惡變的可能，故決定下周一施行全子宮+雙側附件切除術。今日上午向患者子女交代病情和手術方式，說明手術中可能出現的意外情況，如出血、損傷、麻醉意外等。家屬表示理解，同意手術。術前討論已進行，認為腫瘤近三個月來增長快，除子宮良性病變外，亦應考慮惡變可能，術中應聯系冰凍切片，必要時腹腔內放置化療葯物。現患者一般情況好。思想穩定，飲食尚可。 陸永健/方建明 手術記錄 手術日期 1991-11-13 開始8：00 結束11：00 術前診斷 子宮肌瘤，合並慢性盆腔炎或炎性包塊 術後診斷 1.子宮平滑肌瘤，多發性 2.輸卵管積水，雙側 手術名稱 全子宮+雙側附件切除術 手 術 者 許博文 龔素貞 陸永健 方建明 洗手護士 陳小芳 麻 醉 持續硬膜外 麻 醉 者 李瓊花/趙貞卿 手術經過 平卧位，腹部皮膚常規消毒，鋪巾單。下腹正中線切口長約14cm，按層切開皮膚、皮下脂肪組織，止血、結扎各出血點。以無菌巾保護皮緣後，剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜，探查腹腔：子宮增大約5個月孕宮大小，部分埋於闊韌帶內，表面高低不平，有4個3×4cm大小之肌瘤突起，其餘為均勻增大。兩側輸卵管均有積水，與同側卵巢粘連，並粘連於寬韌帶後葉、子宮後壁及小腸壁。 分離周圍粘連後，用彎血管鉗分別夾住兩側圓韌帶，切斷，用粗絲線貫穿縫合結扎盆腔端。沿左側圓韌帶斷端，分離左側子宮後方緊貼盆壁的子宮肌瘤，子宮游離後，再分別鉗切兩側骨盆漏斗韌帶，用粗、中絲線貫穿二道，結扎。然後從圓韌帶斷端沿宮旁向下剪開寬韌帶前葉，直至子宮動脈上方，橫弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶處，並上下分離，向下推開膀胱後，鉗切雙側子宮動脈，用粗、中絲線二道貫穿縫扎盆腔端，鉗切雙側子宮骶骨韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端，切開骶骨韌帶斷間之盆後腹膜，將直腸推離至宮頸外口水平，再進一步向下推離膀胱與宮頸外口相平行後，鉗切雙側主韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端。取干紗布一塊圍裹宮頸腹腔端，在陰道穹窿部環形切除子宮，以干紗布一塊塞入陰道內，繼以碘酊、乙醇、鹽水順序塗拭陰道斷端，用I號鉻制腸線褥式縫合，並將同側主韌帶斷端各自縫合固定於陰道斷端兩角部；繼以I號鉻制腸線連續縫合作第二層加固。用熱鹽水棉墊壓迫剝離面，反復止血，檢查無出血，遂用0號鉻制腸線縫合盆腔後腹膜。清理腹腔，檢點紗布、器械，數目正確，逐層縫合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮膚。術中滲血較多，輸血600ml，輸入5%葡萄糖鹽水1000ml。手術經過順利，患者安靜、合作，保留導尿管通暢，尿液清晰，術中排出尿量共約400ml。術畢，送回病房。 切除的子宮約妊娠5個月大小，表面高低不平，突出4個約芋艿大小的肌瘤，雙側輸卵管積水、增粗約似拇指。整個標本送病理科檢查。 許博文/龔素貞 1991-11-13 手術後病程記錄 今日上午在持續硬膜外麻醉下行腹部全子宮+雙側附件切除術。術中證實為子宮肌瘤，多發性，雙側附件炎性變化，伴輸卵管積水。子宮肌瘤部分位於闊韌帶內，剝離時滲血較多，曾輸全血600ml和5%葡萄糖鹽水1000ml，手術經過順利。 回病房後，保留導尿管通暢，尿液清晰，血壓平穩，主訴切口疼痛，必要時予哌替啶止痛。 陸永健/方建明 1991-11-14 術後第1天，體溫38℃，主訴咳嗽、咯痰。檢查：腹部切口潔凈而乾燥，陰道無分泌物。心、肺聽診無異常。腸鳴音活躍，今日輸液2000ml，下午已給氯化銨。保留導尿管持續開放，明晨停用。尿鏡檢復查陰性。Hb95g/L,RBC3.04×10<sup>12</sup>/L,WBC9.6×10<sup>9</sup>/L,N81%,L19%。 陸永健/方建明 1991-11-15 術後第2天，體溫38.1℃。咳嗽仍較劇，痰不易咯出。因能進流食，故未予補液。已用蒸汽吸入，並肌注青、鏈黴素，囑病人多翻身活動。病理檢查報告：①子宮體平滑肌瘤；②增生期子宮內膜；③慢性宮頸炎；④卵巢濾泡囊腫及慢性輸卵管炎並發積水。腸蠕動恢復正常。今已肛門排氣，上午拔除保留導尿管。 陸永健/方建明 1991-11-16 術後第3天，體溫37.7℃，咳嗽減輕，自覺舒適，今日改半流食。仍有低熱，繼續抗感染治療。自動排尿通暢。 1991-11-19 近3天體溫已降至正常，今已停用青、鏈黴素。今日腹部切口拆線，癒合良好。 陸永健/方建明 1991-11-21 咳嗽減輕，一般情況尚佳，復查Hb105g/L，血常規正常，准備出院休息。 陸永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好轉，一般情況好，明日出院。 陸永健/方建明 1991-11-24 出院記錄 40歲，女工，因發現腹內腫塊1年，近3月迅速增大，於1991年11月7日入院。入院後經准備，於11月13日在持續硬膜外麻醉下行全子宮+雙側附件切除術，術後診斷子宮肌瘤伴慢性盆腔炎，雙側輸卵管積水。術中失血較多，輸全血600ml。術後一般情況尚佳，因咳嗽較劇，肌注青、鏈黴素及口服止咳、化痰葯物後而好轉，體溫正常，腹壁切口癒合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院時囑咐：①休息二個月；②1月後門診復查；③保持外陰清潔。
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兒科病歷
一、兒科病歷書寫要求
（一）病史
病史詢問內容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：
個人史 新生兒、嬰兒應詳細記錄。除與現病史有關情況外，其他年齡小兒可酌簡。
1．胎兒、圍產期情況 胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重。有無窒息、發紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生後有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用葯及外傷史。對新生兒或有相關疾病者應著重詢問。
2．喂養史 人乳或人工喂養（乳類、乳方內容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質及時間。增加輸食情況。何時斷乳，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應重點詢問。
3．發育史何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應重點問明。
4．生活習慣起卧時間，活動、睡眠及大小便情況。
過去史
1.傳染病史 是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核及血吸蟲病等，記錄發病年齡、經過、並發症及其結果。注意腸寄生蟲病史及驅蟲治療效果。
2．過敏史 葯物（青黴素、鏈黴素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現。
3．預防接種史卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預防接種年月及其反應。
家族史
1．父母年齡、職業及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數，有無流產、早產、多胎及新生兒溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結核、變態反應性疾病或有關遺傳性病史。
3．家庭環境 家庭衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。
（二）體格檢查
詳見內科入院病歷體格檢查要求。檢查時須設法取得患兒合作。檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部、後查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須注意下列各點：
1．一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時測量身長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下部量。
2．一般情況 包括發育、營養、體位、表情、精神、意識、對周圍環境反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。
3．頭部 毛發色澤、有無禿發、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色
Ⅱ 什麼叫病歷主訴用詞啊 謝謝
主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下： 主訴要精練准確 症狀不能太多，不要超過20個字 症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。 書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式 統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。 詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語 主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。 因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫 不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫： 高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一診斷的疾病特點 有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。 描寫的內容要和現病史一致 主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。 選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則 書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。 8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。
Ⅲ 病歷的規范範文是什麼
中醫(中西醫結合)病歷書寫範文住院病歷姓名：性別：男年齡：5歲民族：出生地：婚況：未婚職業：單位：郵政編碼：常住地址：入院時間：2002年4月13日10時病史採集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明後主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。
【法律依據】
《病歷書寫基本規范》
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
Ⅳ 求病歷攻略
1·找個認識的醫生出具證明最方便！
2·自己買病歷書寫！
範文如下：
病歷書寫範文
住院病歷
姓名：*** 性別：男 年齡：**歲 民族：* 出生地：***
婚況：未婚 職業：/ 單位：/ 郵政編碼：******
常住地址：************************
入院時間：20**年**月**日**時 病史採集時間：20**年**月**日**時
病史陳述者：******可靠程度：基本可靠 發病節氣：****
主訴：反復發熱、咳嗽5天
現病史：****** 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色澤偏白******。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦********。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常********。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，********。
氣味：無特殊氣味******。
舌象：舌紅，苔白****。
脈象：脈浮數******。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，********
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，********。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常******。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常******。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中******。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊******。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限******。
氣管：位置居中******。
甲狀腺：無腫大或結節******。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵******。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常******。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛******。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音******。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音******。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音******。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，********
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波******。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按******。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊******。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音******。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛******。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛******。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛******。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛******。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點******。
二陰及排泄物：
二陰：前後二陰正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛******。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張******。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常******。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常******。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常******。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查******。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。
實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染******。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失於宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之徵。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天******。
2.症狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音******。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷******
中醫診斷：咳嗽
風熱型
西醫診斷：急性支氣管炎
實習醫師：******
住院醫師：******
（我給你找的是急性支氣管炎的，更不適合軍訓！）
另：關於空調病
空調病有3大症狀
專家介紹，空調綜合征俗稱「空調病」，主要有3大症狀。
呼吸道疾病：由於空調房間與室外的溫差較大，如果人們經常進出空調房間，就會引起咳嗽、發燒、流涕等症狀。
關節、腸胃易受涼：患者常常會感到關節酸痛、頸僵背硬、腰沉臀重或肢痛足麻，有的還會有腸胃不適的感覺。
大腦神經失衡：如果在空調房間停留時間太久，由於空氣不新鮮，容易使人頭暈目眩。
3類人易得空調病
一般來說，有3類人容易得空調病，要多加註意。
抵抗力差、體質弱、骨質疏鬆的老人來未發育完全的孩子，尤其是有慢性疾病、接受激素類葯物治療的病人和吸煙者。
經常處於中央空調環境下的白領上班族。
女性。這是因為工作女性跑外鄞少、坐辦公室多，而且夏季女裝多為短衣短裙，手足易散熱，使血管舒縮失調，再加上女性多畏寒，所以女性特別容易患空調病。
駕車一族注意事項
記者在采訪中還發現，空調病患者中有想當一部分是駕車一族。汽車空調的使用，給這些駕車族帶來了疲倦、皮膚乾燥、不同程度的手腳麻木、頭痛、咽喉痛以及腸胃不適等症狀，這些都是曲型的空調病。
專家提醒，駕車族平時要特別注意：在使用汽車空調時，一般車廂內外溫度差在10℃以內為宜；車內開著空調，最好不要抽煙，若要吸煙，應把空調垢通風控制開關調到「排出」位置；不要躺在開著空調的停駛車里睡覺，因為車內通風性差，開著空調睡覺，可能會因為發動機排出的一氧化碳滲漏到車廂內而使人中毒；停在烈日下、車內溫度很的車不要馬上使用空調，應先把所有車窗都打開，讓熱氣『排出去，等車廂內溫度下降後，再關閉車窗，按需要開啟空調。
防治空調病辦法
身上有汗時進空調房，先換掉濕衣，擦乾汗水，切勿立於空調風口涼快；
經常開窗換氣，以確保室內外空氣的對流交換，開機1~3小時後關機，然後打開窗戶，使室內外空氣流通，要多利用自然風降低室內溫度；
室溫宜恆定在24℃左右，室內外溫差不可超過7℃，否則將加重體溫調節中樞負擔；
使用空調的房間應保持清潔衛生，減少疾病的污染源；
室內空氣流速應維持在每秒鍾20厘米左右，辦公桌切不可安放在冷風直吹處；
要是長時間坐著辦公，應適當增添穿脫方便的衣服，膝部覆蓋毛巾等予以保護，同時注意間歇站起來活動活動，以增進末捎血液循環；
下班回家，首先洗個溫水澡，自動按摩一番，能適當運動則更好。
至於空調病可以逃軍訓這種說法就不能一概而論了！教官都是視當時情況而定！
呵呵，最後希望你逃訓成功！
Ⅳ 用病歷格式寫作文
1. 誰能給我一份病歷範文啊,3000字以上的,急
1）一般項目： 籍貫（須寫明省、市或縣別）、入院日期：急症或重症應註明時刻。
均應填年月日 病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。 2）主訴 ●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。
以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。 ●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。 ●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史 ●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。 ●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。 ●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。 4） 過去史 ●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。
如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。 ●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。 ●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。
電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏， 寫為「對青黴素過敏」 5）. 個人史 ●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。 ●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數，，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示： 初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或 初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 電子病歷可用語言描述或下面格式 「16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。」 並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。 ●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。 註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查 ●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。 ●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
2. 住院病歷書寫的範文
中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態： *** 正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、 *** 等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
*** ：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。
緣患兒年幼，肺氣。
3. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.王小成的病歷報告姓名：王小成 性別：男職業：學生 病例：缺心眼子一家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.二病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.三病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.診斷：心眼殘缺症病入膏肓.意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？。
4. 什麼是病歷體式作文（附：例文）快
病歷報告體.
這是用醫生給病人寫病歷的形式，寫成文章的一種寫作體式.特點是形式新穎，語言幽默風趣，結構不拘一格.針砭時弊可用它，揭露內幕可用它，抒發胸臆也可用它.不過，如果考試要用這種體式，平時要多加練習，因為病歷畢竟離我們學生生活太遠.
王小成的病歷報告
姓名：王小成 性別：男
職業：學生 病例：缺心眼子
一
家長訴說：5歲.一天下午，媽媽給王小成一個又大又紅的蘋果，同班的一個小朋友說他願意用他的大瓷貓換蘋果，但忘了帶，他答應第二天帶來，病人把蘋果給了那個同學.第二天，病人去要大瓷貓，但人家說沒那回事，還將病人揍了一頓.
診斷：典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.
意見：家長要多給孩子傳授深奧的涉世之術，鑒於病人幼小，可先教些基本的見風駛舵之法.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼兒本）、《方與圓漫畫讀本》.
二
病人自訴：12歲.小學六年級.升學考試中，病人被一道難題難住了.這時，一個紙團飛到了病人的腳下，過道邊的好友小靈擠了擠眼，病人拾起紙團一瞧，正好是「攔路虎」的答案，病人毫不猶豫地舉報了小靈送答案.結果小靈受到處分，病人又挨了一頓揍.
診斷：心眼殘缺症嚴重惡化.
意見：家長要言傳身教圓滑之理之法，暑假家長最好帶病人到社會中參加「鍛煉」.
處方：腦靈通，50盒.補腦增智口服液，80盒.《趨利避害入門術》、《方與圓》.
三
病人自訴：17歲.高中二年級.病人放假回家，路遇車匪，在眾目睽睽之下，隻身一人奮勇擒賊，身受多處刀傷.
診斷：心眼殘缺症病入膏肓.
意見：為了王家的香火延續，建議取個聰明的媳婦.（以「誠實」為話題或以「環境」為話題）
評點：病例診斷形式，幽默風趣.三則病歷分別代表學前、小學、中學三個學段.王小成以誠實正直待人處事，卻處處受阻，愈正直愈倒霉，以致被診斷為「典型的本世紀初出現的新病症——心眼殘缺症.」等，究竟是王小成有病，還是家長、醫生和社會有病呢？
5. 我的病歷診斷書作文
一、認識自我 1、我是一個 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病歷診斷書（台燈下的自我解剖） 4、我在 （家族、班級、小組……）中的角色 5、下一次，我將閃亮登場 6、我為我驕傲 7、能夠幫助他（你），我感到榮幸 8、從那以後，我變得 二、關注家庭 1、快樂雙休（難休的雙休） 2、今天我當家 3、孩兒難斷家務事 4、爸（媽）今天特（不）高興 5、家庭趣語趣事錄 6、溫馨的一刻 7、我當小小太史公（撰寫家庭簡史） 8、量入為出—有關家庭收支情況的分析 三、回歸自然 1、鄉村黃昏 2、秋天如約而至 3、天光淺黛，我們去上學 4、我所居住的（小鎮、小山村、居民區……） 5、家鄉的（菜、果、花、竹……） 園 6、假日里，我們去 （野炊、郊遊、遠征、踏青、垂釣……） 7、我最喜歡的一種（動物、植物） 8、我所發現的一種自然現象四、放飛想像 1、假如人能而復生 2、地球突然掉了一個頭 3、今天我是（校長、班主任） 4、月球運動會 5、就讀三味書屋 6漫步天街 7.我有 （一對翅膀一副鹿角等） 8.我的一個怪念頭五、理解他人 1、我撒了一個美麗的謊 2、爸（媽）不容易 3、他也很可愛 4、原諒，是一枚開心果 5、何不瀟灑走一回 6、有話盡管說 7、請接受我的安慰 8、讓我們攜手共進六、初識社會。
6. 病例怎麼寫
第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4.入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。
6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
7. 內科完整大病歷範文
（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫院 住 院 病 歷 科別 結核內科 住院號 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已、√未 籍貫 x x x 自治區（省、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過敏史： x x x過敏 主 訴： 現 病 史： 既 往 史 個 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項目與住院志相同） 系 統 回 顧 呼 吸 系 統 有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統 有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發和第二性徵改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:xx.x0c, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良）， *** （自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。 *** 疾病按 *** 檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及 *** ：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，並註明相 關情況。
如為女性患者而又必需做婦科檢查時，男醫師檢查必 有女醫護人員。
8. 病歷記事作文
病歷里開了一張葯方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，葯引子就是你還在微弱的跳動的心臟，你不需捧出來就讓它閉上眼，深深的吸上一口清香在四季里散開了，你的血這時才可以自由流淌從胎衣開始，自幼你就身嬌體弱淚水裡的鹽在手心裡結痂，終於，初春里就幹了一條斷掌的紋，割裂了未來的愛情和家庭禁不住倒春的寒，你將門窗關上簾後的落寞，風從遠方來沒有親一親那棵歪脖子小樹，就走了這一年，你從綳著臉的護士手裡里拿到了第一份病歷「憂郁，冷漠，恐高症建議遠行」低著頭，你輕輕的飄盪在千里之外甚至忘記去掃一掃墓前的落葉，火車將一個模糊的背影丟失了你開始長胖，無休無止的胖安於一個空洞的角落和舊電影的無聲荷花開的時候，青蛙並沒有安眠你逼迫著一隻，一堆泥水飛進了眼睛你疼痛，失明，如樹枝上不安的鳥雀那個戴眼鏡的溫和中年男人，在你的病歷上龍飛鳳舞「輕度失明，夢游，想入非非，有強迫、幻想症趁勢建議靜養」你茫然的走入一個園子有張舊藤椅，並沒有南山園子里黃花小小的開，你不敢對著黃花照鏡子不敢修眉，搽粉，滋潤乾裂的失去水份的唇在一隻手溫柔的拂過你的發絲之後，你把腳印留在了那兒沒有開展，沒有結局，你的一瞥收進了酸澀的歷史，雲淡風輕嘆一聲：好個秋。一個小於你的皺紋的男孩，面無表情從白大褂的上衣口袋裡掏出藍色園珠筆，正楷，不如鋼筆的粗「缺鐵，缺鈣，缺血建議勤曬太陽」暮秋，太陽溫和皮膚細膩，紅潤，眼睛亮晶晶，只是心思和頭發一起少了你拿著一張葯方子，是獻血車里的老頭給你的他很健談，是個好父親初春的第一苞嫩芽，新荷，黃雛菊，就著第一場雪還沒落到地上。
他說，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病歷就要失效了。
Ⅵ 病案分析怎麼寫
在<<病歷書寫規范>>上有例子啊.
分析包括:疾病特點,診斷依據(輔助檢查),鑒別診斷,診療計劃
Ⅶ 水痘病歷怎麼寫
水痘病歷怎麼寫
一年四季春常在 萬紫千紅永開花 喜迎新春 五湖四海皆春色 萬水千山盡得輝 萬象更新
Ⅷ 急求大病歷範文
1）一般項目：
籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急症或重症應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。
●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史
●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。
●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為「對青黴素過敏」
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
「16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。」
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，齶垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
————————————————
右cm 肋間 左cm
————————————————
2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
_____________________________
聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應注意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平卧及側卧時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部點陣圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫「診斷」。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。