① 急求大病歷範文
1）一般項目：
籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急症或重症應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填「患者」；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如「現病史」等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹症應註明小時數）如「持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天」。
●不宜用診斷或檢驗結果代替症狀。
●主訴多於一項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如「間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天」；「尿頻、尿急3小時」。
3）現病史
●將症狀按時間先後准確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每一重要症狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性症狀亦須記載（以能體現本病的症狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述症狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的症狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●一般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發症。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近一次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及葯物等過敏史。
●過敏葯物名稱在書寫時加黑，加字元邊框。電子病歷列印後，醫生用紅筆在葯物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為「對青黴素過敏」
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別注意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
「16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。」
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●一般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟齶運動情況，齶垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，范圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
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右cm 肋間 左cm
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2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
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聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應注意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平卧及側卧時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部點陣圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫「診斷」。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止一項時，記錄可能性最大的一項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。
② 請問這是什麼植物
徐長卿
（葯用植物）
徐長卿 ，學名Cynanchum paniculatum (Bunge) Kitagawa，英文名：RADIX CYNANCHI PANICULATI。竹葉細辛。多年生直立草本。種子長圓形花期5～7月，果期9～12 月。多生於陽坡草叢中。分布於黑龍江、吉林、遼寧、河北、河南、 山東、內蒙、江蘇、浙江、江西、 福建、湖北、湖南、廣東、廣西、陝西、甘肅、四川、貴州、雲南等省區。有極高的葯用價值。
名字別稱
【別名】寮刁竹、千雲竹（廣州部隊《常用中草葯手冊》），了刁竹，料刁竹（《生草葯性備要》），別仙蹤（《本草圖經》），黑薇、螟蚣草、銅鑼草（《東北葯植志》），柳葉細辛、竹葉細辛（《植物名匯》），柳枝癀，谷茬細辛，逍遙竹，對葉蓮（《貴陽民間葯草》），鬼督郵、石下長卿（《本經》），瑤山竹（《廣西中獸醫葯植》），對節蓮，英雄草，釣魚竿，一枝箭（《簡易草葯》），料吊（《本草求原》），土細辛、九頭獅子草（《植物名實圖考》），九頭獅，鈴柴胡（《植物學大辭典》），生竹（《嶺南采葯錄》），一枝香、牙蛀消、線香草（《中國葯植志》），小對葉草、對月草（《貴州民間方葯集》），中心草，看搖邊，天竹、溪柳、蛇草（《福建民間草葯》），山刁竹、蛇種草、葯王（《南寧市葯物志》），老君須、上天梯、搖竹消、搖邊竹、三百根（《湖南葯物志》），千雲竹，痢止草（《全展選編·傳染病》）。
形態特徵
多年生直立草本，高約1米；根須狀，多至50餘條；莖不分枝，稀從根部發生幾條，無毛或被微生。葉對生，紙質，披針形至線形，長5-13厘米，寬5-15毫米（最大達13×1.5厘米），兩端銳尖，兩面無毛或葉面具疏柔毛，葉緣有邊毛；側脈不明顯；葉柄長約3毫米，圓錐狀聚傘花序生於頂端的葉腋內，長達7厘米，著花10餘朵；花萼內的腺體或有或無；花冠黃綠色，近輻狀，裂片長達4毫米，寬3毫米；副花冠裂片5，基部增厚，頂端鈍；花粉塊每室1個，下垂；子房橢圓形；柱頭5角形，頂端略為突起。蓇葖單生，披針形，長6厘米，直徑6毫米，向端部長漸尖；種子長圓形，長3毫米；種毛白色絹質，長1厘米。花期5-7月，果期9-12月。
消除該兔靜滴腦垂體後葉素引起的心肌急性缺血性心電圖T波抬高的變化。但徐長卿煎劑10-15g/kg小鼠腹腔注射，可使其心肌對86銣的攝取明顯增加，因而認為能增加冠狀動脈血流量，改善心肌代謝，從而緩解心肌缺血。牡丹酚具有降低動物血壓作用。去牡丹酚的徐長卿制劑，仍可降低犬，兔和大鼠的血壓、減慢心率，故認為徐長卿的降低作用除所含牡丹酚外，可能還有其它降壓成分。
4、對實驗性高血脂症及動脈粥樣硬化病變的影響：對喂飼膽固醇的高血脂症兔每日給徐長卿3g/kg，在第周5和第周9的血清總膽固醇和B-脂蛋白均明顯降低，與對照組比較有差異。給葯組的動脈粥樣硬化病變發生率也較低，僅3/10，而對照組是7/9，徐長卿組大塊密集斑塊條紋分散且少，小動脈脂質沉積程度也較輕微。給葯組動物的腎上腺，網狀內皮系統和肝損害程度也較輕。此外，從實驗性高血脂症兔血中嗜鹼性白細胞的百分數變化，發現在給葯後第周9膽固醇下降時，嗜鹼性的細胞上升，說明徐長卿有降血脂作用。
5、對平滑肌的作用：徐長卿注射液可使豚鼠離體回腸張力下降，並可對抗氯化鋇引起的回腸強烈收縮。但對乙醯膽鹼、組胺所致的回腸收縮無對抗作用，同法證明，牡丹酚對乙醯膽鹼、組胺、氯化鋇引起腸鼠離體回腸的強烈收縮，則均有顯著的對抗作用。6.抗菌作用：平板打洞法證明，金黃色葡萄球菌對徐長卿呈中度敏感，大腸桿菌、宋內氏痢疾桿菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌不敏感，徐長卿對甲型鏈球菌也有抑製作用。試管稀釋法證明，徐長卿全植物煎劑1：4對福氏痢疾桿菌、傷寒桿菌；1：2對綠膿桿菌、大腸桿菌、金色葡萄球菌有抑製作用。牡丹酚在體外，1：15000對大腸桿菌、枯草桿菌，1：2000對金黃色葡萄球菌有抑製作用。[
物種考證
「徐長卿」一名首見於《神農本草經》，別名「鬼督郵」，唯《唐本草》另有「鬼督郵」， 又名「獨搖草」與「徐長卿」不同。《唐本草》載：「徐長卿」「所在川澤有之，葉似柳，兩葉相當，有光澤，根如細辛，微粗長，黃色而有臊氣」；《蜀本草》載：「子似蘿藦子而小核」，均似本種。但考證張刻重訂李時珍《本草綱目》，卷上，山草類下「徐長卿」圖和蒙自陸刊吳其浚《植物名實圖考》，卷七，山草類「徐長卿」圖，二者圖形相同，均包括兩株植物，與現稱「徐長卿」不同；又唐慎微，《重訂政和經史證類備用本草》，卷七，草部上品之下的「徐長卿」圖：「溜州徐長卿」及「泗州徐長卿」亦均不似本種。因此，《本草經》所載「徐長卿」是否即為本種，仍有進一步考證的必要。[5]
《救荒本草》，卷上，草部，「尖刀兒苗」：「生密縣梁家衡山野中，苗高二三尺，葉似細柳葉，更又細長而尖，葉皆兩兩插莖而生，葉間開淡黃花，細尖角兒，長二寸許，麄如蘿卜，角中有白穰及小匾黑子。其葉味甘，采葉煠熟，水洗淘凈，油鹽調食。」根據上述描寫和原書的圖形，十分可能就是本種植物。
名字傳說
話說趙匡胤大權在握，終日飲酒作樂，以致酒色傷身。經不少御醫診治，總是難以治癒。一日，徐長卿看見宋太祖臉色異常，手頂胃區，甚感痛苦，忙前去探問。一問才知道皇上酗酒傷胃，老胃痛病又復發了。徐長卿從小學過醫道，略懂一些中醫葯知識。於是，去野外採集一味草葯，煎水給趙匡胤服用，誰知，這味葯還真管用，很快皇上的頑疾竟神奇地解除了。
皇上很驚奇的說：「御醫都無奈，你怎有如此醫技，此葯叫什麼名字?」徐長卿答道：「皇上，臣有無禮之罪，此葯還沒有名字呢。」趙匡胤聞言道：「愛卿，你叫徐長卿，這葯就以你的名字命名吧!」
從此，這種中草葯有了一個叫徐長卿的葯名了。
現代葯理研究表明：徐長卿主含丹皮酚、黃酮甙和少量生物鹼，具有鎮痛、鎮靜、抗菌、降壓、降血脂等多種作用。對骨傷科的跌打損傷、腰椎痛;胃炎、胃痛、胃潰瘍等引起的胃脘脹痛均有十分顯著的止痛效果。
難怪宋太祖的老胃病被治癒。
徐長卿這味中葯現今被列為祛風濕葯，也是民族醫葯十分鍾愛的止痛祛風除濕和解蛇毒之要葯，一直被廣泛使用。
③ 檢查有沒有得性病，應該檢查哪幾項
"性病是一個類別的傳染病，我們從微生物角度定的是八種，如果檢測，不是所有的性病都能一次檢測，有的性病我們可以檢測，有的目前來說我們的檢測手段還不完善。 一般去醫院檢測，首先要查淋病，淋病主要是查淋球菌，另一方面還要查非淋球菌感染，就是通常所說的非淋，非淋查的是支原體和衣原體，其次還有梅毒。梅毒查的是螺旋體，也是微生物致病菌的一種，一般是通過血液來檢查。 還有艾滋病。各大醫院能查的就是這樣幾種病，淋病，生殖器皰疹，梅毒，艾滋病，這幾種疾病是我們醫院必查的，化驗方法相對成熟，准確率比較高。 剛才講到檢測有時間的問題，涉及到潛伏期的問題。我們大家都知道艾滋病的問題，即使感染到艾滋病，在窗口期之內你還是查不到，這個時候檢測只能在窗口期以後才能檢測到，這個窗口期是個非常非常重要的時間，各個疾病都有這樣的過程，比如說淋病，有了不潔的性行為以後，不是馬上可以檢測到這個病，檢測到引起淋病的淋球菌，可能需要幾天，即使感染上淋球菌，在體內達到濃度的時候，也需要幾天的繁殖，這一點大家要注意，很多患者，尤其心理素質差一點，只要有過不潔的性行為，性行為第二天，第三天就來檢查，一說這時候檢測，不給患者檢測，心裡的負擔是非常重的，這時候檢測是沒有多大意義的，它是有一個潛伏期的，我們檢測到了才能確診，我們在臨床看到很多患者，按照書來看病，書上描寫的症狀覺得和它完全一樣，從我們的角度來說，症狀是一個方面，檢測到病原體是更重要的，症狀不能代表診斷，診斷只能是一個提供診斷的參考，利用這個症狀我們才能根據你的症狀來確定你可能決定什麼疾病?我們現在化驗室檢測這樣發達，我們要充分利用這個化驗室的檢測，過去我們可能沒有這方面的技術，我們看病可能更多的是主觀上靠形態學來診斷，目前我們有這些大型的檢測設備我們就要用更科學的方法來檢測病原體。 淋病的潛伏期大概在五到七天，當然有的患者可能更早一點，這個因人而異，平均大概五到七天左右，非淋菌尿道炎大概兩周左右，梅毒的感染大概三周左右.三周左右可能出現硬下疳，我們檢查，從硬下疳的陰陽面里進行檢查，看看有沒有梅毒螺旋體進行診斷. 各種疾病是不一樣的，這一點是要有一定的了解，不是說我有不潔性行為，去醫院馬上就能檢查到感染了什麼疾病，是不能檢查到的。淋病、非淋菌尿道炎，梅毒、艾滋病、生殖器皰疹，這五種疾病，關於尖銳濕疣，目前沒有說是非常准確的，因為我們到臨床需要做一定的研究，我們要經過一段時間的摸索然後我們才能確定這個試劑的項目.
④ 幫忙寫一個簡單的病歷<200分 外加追加分>
病史：M,27歲，患者於2個月前無明顯誘因下開始出現抽搐，表現為右側肢體痙攣，伴有短暫意識障礙，每次歷時約3－5分鍾，每隔2－3天發作一次，可自行緩解。並伴有輕微右側肢體乏力，但能正常活動行走。病程中無大小便失禁，無頭痛嘔吐，無畏寒發熱，無心悸氣促，無胸痛胸悶，無呼吸困難、端坐呼吸。
影像表現：左側額、顳、頂葉見大片狀低密度影，邊界較輕，其內可見不規則形等密度影，左側側顳池、側腦室明顯受壓變窄，中線結構向右側偏移，增強示病灶無明顯強化，其內等密度區與腦皮層強化程度大致一致，左側大腦中動脈動脈可見向後推移、移位，未見明顯異常腦膜強化及室管膜強化。
診斷及分析：考慮低級星形細胞瘤
影像表現主要為腫瘤性病變與炎性病變及腦梗塞相鑒別，病史無明確感染、發熱等炎性病史，病灶佔位效應較明顯，周圍結構有明顯推移、擠壓改變，病灶分布主要為皮層下區，病灶范圍與血管供血區並不一致，均提示為腫瘤性病變，另外病灶強化不明顯，與病灶大小、范圍比較其佔位效應並不算太重，臨床病史也沒有明顯惡性加重表現，因此以良性佔位可能大，病灶發病部位及形態均沒有明顯特異性，考慮以I-II級星形細胞瘤可能大。
討論
星形細胞瘤Ⅰ－Ⅳ級。Ⅰ－Ⅱ級相當於低分級星形細胞瘤、Ⅲ級相當於間變性星形細胞瘤，Ⅳ級即為膠質母細胞瘤。
平掃：Ⅰ級星形細胞瘤表現為顱內低密度病灶，與腦質分界較清。佔位表現不明顯，僅有鄰近腦室局部輕微受壓和/或中線結構輕度向對側移位。Ⅱ、Ⅲ級者表現為略高密度、混雜密度病灶或囊性腫塊，可有點狀鈣化和腫瘤內出血，與腦質分界不清，形態不規則。佔位表現及周圍水腫均較顯著。Ⅳ級則顯示為略高或混雜密度病灶，邊緣不規則，佔位表現及腦水腫可更為明顯。
增強：Ⅰ級星形細胞瘤由於腫瘤血管內皮細胞結合緊密、沒有或僅有少量造影劑血管外溢，故無強化或僅輕度強化。Ⅱ、Ⅲ級腫瘤因腫瘤血管形成不良，造影劑易發生血管外溢，故有明顯強化。形態與厚度不一，在環壁上有時出現一強化的腫瘤結節，是星形細胞瘤的特徵。有時可呈邊界不清或清楚的彌漫性或結節性強化。Ⅳ級則較Ⅱ、Ⅲ級強化更明顯，形態更不規則。
其餘沒有陽性體征的一般體格檢查，病例書寫規范都有~~~，照抄吧~~~再贈送你一個兒童醫院的病例給你~~~~~~~~
⑤ 什麼叫病歷主訴用詞啊 謝謝
主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下： 主訴要精練准確 症狀不能太多，不要超過20個字 症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。 書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式 統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。 詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語 主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。 因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫 不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫： 高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。 要能反映出第一診斷的疾病特點 有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。 描寫的內容要和現病史一致 主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。 選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則 書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。 8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。
⑥ 歸納，編寫患者主訴時應注意哪些問題
1、主訴要精練准確
症狀不能太多，不要超過20個字
症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。
2、書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
3、詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。
4、因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：
高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
5、要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
6、描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
7、選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。