A. 帶狀皰疹後遺神經痛的帶狀皰疹簡介
帶狀皰疹神經痛是臨床上最嚴重的神經病理性疼痛之一，表現為在原來起皰疹的皮膚處出現自發性、陣發性的刀割、針刺、電擊、燒灼樣劇痛，嚴重時能導致患者痛性休克。
皮膚上的帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起。它的發病率在10％～27％之間。好發於中老年人，60歲以上的老年帶狀皰疹患者約有50％～75％的會發生PHN。女性眼帶狀皰疹患者，帶狀皰疹後遺神經痛的症狀更嚴重。
B. 帶狀皰疹痛：基礎和臨床概述
水痘- 帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)是具有最小雙螺旋DNA 的皰疹病毒，生長周期短，在多種細胞和組織中快速擴散，造成細胞間的感染。VZV有5 種基因型：C(E1/A) 型、J(C) 型、B(E2/D) 型、J2(M2/B) 型、A1(M1) 型。
它們的地域分布不同，B 型和C 型主要分布在歐洲和北美，J2和A1 型主要在非洲和亞洲，J 型在日本。VZV 通過空氣傳播，從呼吸道進入機體，經咽部淋巴組織迅速擴散到循環系統的T 淋巴細胞，繼而沿損傷皮膚的感覺神經和血液侵入背根節或三叉神經節，潛伏在受感染的感覺神經元中，伴隨宿主終生。
由於尚不清楚的原因，潛伏的VZV 突然活化，引起皮膚產生帶狀皰疹(Herpes Zoster, HZ)。HZ 的急性期持續3 周，伴有嚴重的自發痛和觸誘發痛(Allodynia)，大多數患者在數月內完全恢復。但9 ～ 34 的HZ 患者在皮膚損傷痊癒後發展為持續的皰疹後神經痛(Postherpetic neuralgia，PHN)。
機體抵抗力下降、惡性腫瘤、慢性腎或肺病、細胞免疫失調和老齡化等是誘導潛伏的VZV 的活化的主要因素。活化的病毒首先在感覺神經元胞體復制，然後沿感覺神經向皮膚擴散，在感覺神經元支配的相應皮節引起皰疹。根據受感染的外周感覺神經元纖維支配的皮節，皰疹發生在身體的不同部位，胸段發生率最高，為51.2、依次頭面部、腰骶段和頸段分別為18.9、18.3 和11.6。
急性HZ 轉化為PHN 的主要危險因素包括：年齡老化、急性痛強烈、皰疹嚴重和眼部的皰疹等。PHN 屬於神經病理性疼痛范疇，據美國統計數據，在所有各類神經病理性疼痛中，PHN 的發病率居高，僅次於腰背痛和糖尿病神經痛，每年達50 萬例。HZ 的發病率和疼痛持續時程與年齡成正比：30 ～ 49 歲為3 ～ 4，70 ～ 79 歲為29，80 歲。
以上老人的發病率達34[3]。HZ 和PHN 的病理學研究已超過100 年。1860年von Barensprung 首先檢查了皰疹對感覺神經節的影響，1990 年感覺生理學的先驅者Henry Head 和他的同事 A.W. Campbel 開始系統研究帶狀皰疹的病因。筆者在PubMed 搜索「Herpes Zoster」一詞，到2013 年11 月為止，發表的文章已有13528 篇，絕大多數的文章是有關臨床治療，而機制研究的文章屈指可數。由於引起HZ 疼痛的原因仍不清楚，至今尚無理想的治療葯物和手段。
一、機制研究
由於人類VZV 的種族特異性，在過去的相當長時期里，一直沒有HZ 的動物模型，嚴重阻礙機制的研究。直至20 世紀末，大鼠和小鼠的HZ 模型被成功建立，為HZ 和PHN 機制研究提供了條件。帶狀皰疹產生的過程包括：病毒活化、促細胞溶解的基因表達、病毒在感覺神經節內的擴散和在鄰近細胞的復制，最終導致組織損傷(局部出血、脫髓鞘、軸突變性、感覺神經纖維和支持細胞的壞死等)，觸發外周和中樞痛相關神經元敏化，引起強烈的疼痛。
1、臨床觀察和病理檢查通過HZ 和PHN 患者的臨床表現、病例分析和實驗研究，為疼痛產生的神經機制提供了重要啟示。根據大量的臨床資料，產生PHN 的因素可歸納如下：
①大多數損害細胞免疫的葯物(如短暫口服激素)、疾病造成的免疫功能下降、應激(如配偶死亡或失業)等因素，可誘導水痘- 帶狀皰疹病毒的復活。
②急性HZ 患者感染皮膚的熱敏感傳入纖維的受損與後期產生PHN 有相關性;
③糖尿病患者產生PHN 的幾率比非糖尿病人群高兩倍; HZ 的發病率有很強的年齡依賴性。
(1)病理變化：VZV 除了在背根節或三叉神經節的感覺神經元中活化外，在感染的皮膚、血液單核細胞以及腦脊液中也有病毒的復制。病理性變化表現為：背根節神經元急性出血性壞死和丟失、衛星細胞表達嗜酸性包涵體、外周神經纖維髓鞘變薄局部脫髓鞘和完全轉化成膠原。外周感覺神經的損傷是雙側不對稱性的，而且相應脊髓節段的運動神經也受到損傷。此外，HZ 患者屍檢顯示，損傷不僅發生在外周神經，幾個脊髓節段的同側脊髓也有損傷，背角出現明顯的皺縮。PHN 患者的皮膚活檢表明，支配皮膚的神經纖維發生明顯變化。
①幾乎所有的支配表皮的神經表達傷害性感受器標記物- 鈣降素基因相關肽(CGRP)。
②支配毛囊和真皮乳頭(dermal papillae)的粗的有髓鞘神經纖維和不通過真皮乳頭的支配表皮的較細髓鞘纖維均明顯減少，而表達辣椒素受體TRPV1 的無髓鞘纖維增加。
③支配真皮乳頭的有髓鞘粗纖維的標記物NF 呈陰性，表明粗纖維的缺失。但與正常皮膚比較，在表皮中有很多細纖維對粗纖維標記物NF 呈陽性。這種異常的神經支配可能是由於大小纖維的損傷，造成殘存神經元的無髓鞘軸突長芽重新支配它們的靶組織。
這些結果在PHN 患者的肋間神經病理學檢查中得到證實，有髓鞘神經纖維持續減少，而無髓鞘神經纖維數量增加。根據這些觀察，Noordenbos(1959)第一個提出了PHN 產生的假說：病毒導致快傳導粗神經纖維大量喪失，而傷害性傳入細纖維殘存甚至數量增加，使粗、細神經纖維不成比例，它們傳入信號的不平衡可能是PHN 的異常自發活動的根。這與Melzack 和Wall (1965) 的疼痛的「閘門控制學說」相吻合，外周有髓鞘粗纖維的損傷，解除了對傷害
性傳入的抑制，開啟了脊髓背角傷害性無髓鞘傳入的「閘門」，使脊髓痛相關神經元敏感化，造成疼痛。進一步的神經生理學實驗為該觀點提供了支持，檢測PHN 患者的粗、細傳入纖維功能，部分患者的震動覺明顯減退，表明介導震動覺的粗纖維受損。除神經外，HZ 患者的病理學變化還表現在：非神經細胞和血管也受到破壞，在皮膚上形成幾乎無細胞存在的膠原瘢痕;免疫反應中起關鍵作用的樹狀突細胞標記物PGP，在PHN 患者的受損皮膚中呈陽性，而正常皮膚為陰性。
(2)實驗研究：早期的屍檢研究，對「有嚴重疼痛」和「無疼痛」的兩組PHN 患者的神經形態變化進行了比較，兩組患者的神經纖維均出現脫髓鞘，但「有嚴重疼痛」患者的背根節神經元及其軸突明顯減少，而且脊髓背角出現皺縮[9]。fMRI 觀察顯示一半的HZ患者的脊髓和腦乾的功能異常。人體腓腸神經活檢表明，傳入神經的丟失與年齡增長成正相關，青壯年健康人有髓鞘神經纖維平均為8000/mm2, 而老年人的神經纖維明顯減少，僅為5000/mm2，提示神經纖維減少是老年人群PHN發病率高的因素之一。
電生理研究提供了進一步支持，在「有疼痛」和「無疼痛」的兩組PHN 患者，記錄刺激皮膚或肌肉神經誘發的肌電 (EMG)，兩組患者的與感覺相關的動作電位和與運動相關的H 反射的幅度均明顯減小，表明初級傳入和傳出的粗髓鞘纖維受損，但兩組間的電生理指標並無統計學差異。
神經生理學研究表明，不同的生理功能由不同的神經纖維介導，如，外周神經Aβ 纖維支配的巴氏小體介導震動覺，軸突- 血管舒張反射(皮膚潮紅反應)顯示C 纖維的功能，心率的變化反映副交感小纖維的功能。分別測定PHN 患者的震動敏感性、組織胺引起的皮膚潮紅反應和心率的變化，有助於揭示Aβ、C 和交感纖維在HZ 疼痛產生中的作用。
對「有疼痛」和「無疼痛」的兩組PHN患者進行比較，有些HZ 患者的下肢震動覺明顯遲鈍，表明Aβ 傳入受到損傷，而兩組PHN 患者的C 纖維和副交感神經纖維功能沒有差異。
因此，震動覺閾值高的急性HZ 患者更易發展成PHN，檢測震動覺可作為PHN 的預報器。關於傳導傷害性信息的有髓鞘Aδ 和無髓鞘C纖維在PHN 中的作用，結果並不一致。激光刺激PHN 患者受損皮節的皮膚，在顱外記錄Aδ 纖維介導的激光誘發電位(LEP)，與刺激對側正常皮膚的LEP 比較，受損側皮膚的LEP 振幅明顯減小，但潛伏期沒有變化。
誘發電位幅度的變化與患者的與年齡呈正相關，而與疼痛的程度和性質無相關性。因此認為PHN 的產生主要不是直接由於外周神經的有髓鞘細纖維(Aδ)受損引起，可能是病毒侵入的背根節神經元發生變性所致。關於C 纖維的功能，
局部塗抹辣椒素引起神經源性軸突潮紅反射作為初級傳入C 纖維活動的指標，有觸誘發痛的PHN 患者的軸突潮紅反射明顯比沒有觸誘發痛的PHN 患者減小，提示PHN 患者的觸誘發痛可能與初級傳入C纖維功能受損有關。
這似乎與前述的組織胺誘發軸突潮紅反射的C 纖維不參與PHN 疼痛的結果不一致，這個矛盾可能與微電泳組織胺和局部塗抹辣椒素對C 纖維的刺激量不同有關，後者直接興奮大量存在於C 纖維上的TRPV 1 受體，更接近臨床條件。有關PHN 疼痛的外周機制，尚不能得出結論性意見。為此，Fields 等提出「易感傷害性感受器」(Irritablenociceptors)和「去傳入(deafferentation)」的概念解釋PHN 。
易感傷害性感受器是指沒有損傷的易敏感化的C 類背根節神經元，其外周支支配皮膚，中樞支與脊髓靶點鏈接。這些支配皮膚的C纖維的異常功能和自發活動向中樞提供足夠傳入信號引起慢性中樞敏化。在PHN 皮膚上施加0.075辣椒素增加疼痛和擴大觸誘發痛的區域，提示背根節中存在表達TRPV1 受體的「易感傷害性感受器」。此外，去除疼痛部位的皮膚或利多卡因膏局部貼服均能減輕PHN，也支持「易感傷害性感受器」參與的假說。
2、動物實驗
(1)模型：20 世紀90 年代，幾個實驗室分別成功地建立了大鼠HZ 模型，將VZV 病毒接種到家兔皮膚細胞(RSC)、幼倉鼠腎細胞(BHK-21)或非洲綠猴腎臟成纖維細胞(CV-1)，再將VZV感染的RSC、BHK21 或CV-1 細胞皮下注射到大鼠後肢足底，幾天後，動物出現HZ 癥候，形成HZ模型 。小鼠HZ 模型是皮內接種HSV-1病毒。由於HZ 動物模型的建立，機制探索的研究逐漸增加。最近, 又發展了VZV 感染的離體細胞模型，為深入探索HZ 機制提供了新的途徑 。
(2)外周機制：PHN 屬於神經病理性疼痛范疇，和其他神經病理性疼痛一樣，神經可塑性是PHN產生的基礎，背根節神經元中基因表達的改變是影響可塑性的關鍵因素之一。神經病理性疼痛條件下，感覺神經的損傷誘導初級感覺神經元和中樞神經元的神經化學、生理學和解剖學的變化，如傳入末梢長芽、抑制神經元的喪失、Na 通道的積累引起過度興奮、TTX- 不敏感鈉通道Nav 1.8 下調、TTX- 敏感的Nav1.3上調等。
這些神經病理性疼痛條件下的可塑性變化也同樣發生在HZ 模型大鼠。免疫組織化學和蛋白質印跡實驗表明，在VZV 感染的大鼠背根節神經元中，神經損傷標記物ATF-3、鈣通道亞單位α2δ1、鈉通道亞單位Nav1.3 和Nav 1.8、神經肽Y(NPY)和甘丙肽(galanin) 均明顯上調。
VZV 即刻早期基因蛋白IE 62 在A纖維和C 纖維均有表達， 免疫組化顯示，IE 62 分別與A 纖維標記物NF-200、C 纖維標記物外周蛋白(peripherin)共表達[26]。在PHN 小鼠的結疤皮膚上，表達CGRP 的C 纖維和peripherin 陽性的C類背根節神經元數量減少，而NF200 陽性的A 纖維和背根節神經元沒有變化，從而提示PHN 的發生與C纖維受損有關[27]。這些動物的形態學觀察與前述的PHN患者的神經纖維的功能研究結果並不一致，仍需進一步實驗澄清。基因敲除前列腺素E2(PGE2)受體EP3 或應用EP3 拮抗劑，明顯減弱急性帶狀皰疹疼痛，減少PHN 的發生率。在帶狀皰疹痛急性發作期，受病毒感染的背根節中，PGE2 含量增加和在背根節神經元核膜上的COX-2 呈免疫陽性。
COX 抑制劑劑量依賴減弱急性帶狀皰疹痛， 但在後期的PHN 階段，PGE2 含量和COX-2mRNA 與野生小鼠相似。這些結果提示，COX-2 和EP3 參與急性帶狀皰疹痛的產生，但不參與其維持和後期PHN 的發展。谷氨酸的NMDA受體的基因敲除或葯物阻斷，均明顯減緩神經病理性疼痛，表明NMDA 受體在神經病理性疼痛形成中發揮重要作用。
此外NMDA受體的作用也受到關注。臨床治療中，局部施加NMDA 受體拮抗劑絡氨酮緩解HZ 患者的疼痛，提示外周NMDA 受體參與HZ 和PHN 的形成。NMDA 受體的NR2B 亞單位是神經系統中最主要的酪氨酸磷酸化蛋白，主要在外周無髓鞘細神經纖維表達，而NR2B亞單位的Tyr1472 磷酸化在外周神經纖維損傷中發揮重要作用。
在動物實驗中，採用Tyr1472 敲入Phe 干擾NR2B受體Tyr1472 的磷酸化，由Phe 敲入繁殖的突變小鼠(Y1472F-KI) 的NR2B 受體磷酸化受阻。在Y1472F-KI 突變小鼠和野生小鼠的後肢腳底接種1 型單純性帶狀皰疹病毒(HSV-1)，觀察HZ 的發展。接種7 天後兩類鼠均產生急性帶狀皰疹和觸誘發痛。但在接種後45 天，與野生鼠相比，Y1472F-KI 小鼠的觸誘發痛強度和發生率明顯降低，但Y1472F-KI 小鼠皮膚的神經支
配仍較廣泛的保留，提示Y1472F-KI 小鼠的這些變化是表達在神經纖維上的NR2B 受體磷酸化受阻所致。而且，野生小鼠背根節神經元對谷氨酸毒性比Y1472F-KI小鼠更敏感。在Y1472F-KI 小鼠不僅減少病毒對皮膚神經的損傷，而且加速受損神經纖維的再生。這些結果表明，外周神經元NR2B 參與急性帶狀皰疹痛和帶狀皰疹後神經痛的產生。
(3)中樞機制：神經病理性疼痛的中樞機制已有大量研究，但PHN 作為神經病理性疼痛的一種，現有的資料表明VZV 主要影響外周傳入，中樞的作用的報道為數不多。中樞最主要的興奮性遞質谷氨酸的NMDA 受體介導神經病理性疼痛。早期的臨床研究指出，NMDA 受體拮抗劑絡氨酮緩解PHN 患者的疼痛。在HZ 大鼠模型上揭示，脊髓施加NMDA 受體特異性拮抗劑明顯減弱帶狀皰疹引起的觸誘發痛，進一步證實NMDA 受體在PHN 形成中也發揮重要作用。甘氨酸是神經系統的重要抑制性遞質，也參與神經病理性疼痛的形成。
最近有關小鼠HZ 和PHN的研究表明，脊髓施加GlyT2(神經源性甘氨酸轉運體)抑制劑，明顯減弱急性和慢性帶狀皰疹的觸誘發痛，而GlT1(膠源性甘氨酸轉運體)抑制劑無效。GlyT2 是甘氨酸重攝取的轉運體，調節甘氨酸細胞外濃度，GlyT2 抑制劑可增加甘氨酸在抑制性突觸部位的積累，增強抑制性突觸傳遞的功能，減弱脊髓痛敏神經元活動。因此，GlyT2 可以作為治療HZ 和PHN 的靶點。
半乳糖結合凝集素-3(galectin-3) 是β 半乳糖結合凝集素家族成員，由單核細胞、吞噬細胞和上皮細胞分泌，參與細胞相互作用、細胞周期、細胞生長調節、mRNA 前體剪接和血管生成等生物學過程。 HSV-1 感染後，galectin-3 的mRNA 和蛋白在小鼠脊髓背角的表達明顯增加。Galectin-3 基因缺失小鼠或鞘內注galectin-3 抗體顯著降低觸誘發痛，提示Galectin-3 參與PHN 疼痛的產生。帶狀皰疹痛的患者的病理學檢查顯示脊髓有炎症變化和角節段性萎縮，提示病毒沿背根向脊髓擴展。
Galectin-3 和吞噬細胞標記物F4/80 以及小膠質細胞標記物Iba-1 共標，而與神經元和星型膠質細胞沒有共存，galectin-3 可能通過吞噬細胞和小膠質細胞介導帶狀皰疹痛。這些結果表明galectin-3 可作為治療急性皰疹痛的新靶點。此外，有報道指出，PHN 患者腦脊液中白細胞介素-8和白細胞介素-6含量明顯增加，人組織相容白細胞抗原(HLA) 單體與PHN 發展有非常密切的關系，這些變化有可能作為臨床預測PHN 的有用的工具。
二、臨床治療
帶狀皰疹後神經痛(PHN)的治療尚無特效葯，傳統的鎮痛葯往往效果欠佳。由於PHN 屬於神經病理性疼痛范疇，神經病理性疼痛常規治療手段對其都有一定效果。目前對HZ 患者，輕度疼痛常採用對乙醯氨基酚、非甾體抗炎葯(NSAIDs)。嚴重疼痛用阿片類葯物(嗎啡或曲馬多)，如仍不能控制時，增加加巴噴丁(gabapentin)或普瑞巴林(pregabalin)、三環抗抑鬱葯或類固醇等。
1、抗病毒葯
阿昔洛韋(aciclovir)、伐昔洛韋(valaciclovir)、泛昔洛韋(famciclovir)。用於急性HZ，必須在出疹後72 小時內全身性給葯可減輕症狀和疼痛。作用機制是，通過病毒胸苷激酶和細胞激酶將葯物磷酸化為三磷酸鹽，從而抑制病毒的復制。
2、三環抗憂郁葯(TCAs)
主要包括amitripty line,desipramine 和nortriptyline。這類葯物是阻滯去甲腎上腺素和5- 羥色胺的重攝取，增強對脊髓傷害性神經元的抑制。此外，TCAs 也通過阻斷腎上腺素α 受體和鈉通道，抑制PHN 患者外周神經對腎上腺素敏感化和異位放電。連續三周給PHN 患者滴注desipramine、amitriptyline或fluoxetine，有鎮痛效果的患者分別為47、38和35。但具有明顯鎮痛效果的患者的百分比，三個葯物分別為80、53 和33，效果最好的是desipramine。如果與阿片類葯物聯合使用，鎮痛效果應優於單一葯物。
3、抗驚厥葯物
加巴噴丁(gabapentin)和普瑞巴林(pregabalin)是治療PHN 的第一線葯物。Gabapentin 的作用靶點是電壓門控鈣通道的α2δ 亞單位，它與突觸前末梢的α2δ 結合後，減少鈣離子流入，從而抑制介導外周傷害性信息的P 物質和谷氨酸的釋放。該葯吸收慢，作用高峰在給葯後3 ～ 4 小時，它不與血漿蛋白結合，因此它與其他葯物沒有相互作用。每天的劑量控制在1800 ～ 3600 mg。pregabalin是γ- 氨基丁酸的類似物， 吸收快， 劑量每天150 ～ 600 mg。PHN 患者滴注這兩種葯物可減少嗎啡的用量。
4、阿片類
常用的葯物為曲馬多(Tramadol)、嗎啡、羥考酮(oxycodone)和美沙酮(Methadone)。由於阿片類的副作用，在治療PHN被列入二或三線葯物。曲馬多抑制脊髓水平的去甲腎上腺素重攝取和增強5- 羥色胺的釋放， 其用量每天100 ～ 400 mg。嗎啡每天劑量小於200 mg。羥考酮和美沙酮的每天平均劑量分別為45 mg 和15 mg 。此外，TRK-820是一種新的阿片K 受體激動劑。在急性HZ 小鼠的脊髓和腦內給予TRK-820 明顯減輕觸誘發痛和痛覺過敏，而不影響運動功能。0.03 mg/kg 的TRK-820與20 mg/kg 嗎啡的鎮痛效應相似，持續時間也長。但尚無臨床應用的報道。
5、局部用葯
非甾體抗炎葯(NSAIDS)、局部麻醉葯(利多卡因)和辣椒素貼片等。以辣椒素治療為例，連續6 周給PHN 老年患者敷用辣椒素膏，80 患者的疼痛有明顯減輕[45]。兩種新的含高濃度辣椒素的貼片有Qutenza(8) 和NGX-1998(10 和20) 的鎮痛作用更明顯。Qutenza 敷在PHN皮膚上60 分鍾，PHN 疼痛的減輕持續12 周。NGX-1998，起效更快、效價和安全性高。PHN 患者使用NGX-1998 後5 分鍾有明顯鎮痛效果[46]。
6、交感神經阻滯
局部麻醉葯阻斷交感神經，明顯減輕HZ 的急性痛，但對慢性PHN 疼痛效果差。相反地，在PHN 患者疼痛區皮膚注射交感神經激動劑腎上腺素和去氧腎上腺素(phenylephrine)，明顯增加註射區疼痛強度和鄰近的非注射區皮膚的觸誘發痛。這個結果與動物實驗的神經損傷誘發腎上腺素能神經纖維敏感性增強一致[47]。
7、其他葯物
肉毒毒素、蜜蜂毒素、維生素B1、B12 和D、立痛定(carbamazepine)，苄達明(benzydamine)，NMDA 受體阻斷劑(memantine 或dextromethorphan,lorazepam,fluphenazine, mexiletine)、H3 受體拮抗劑(GSK189254)和環氧合酶抑制劑 (COX-2)等，在臨床也有一定的鎮痛效果。
8、針灸和經皮神經電刺激(TENS)。
9、外科手術
切除PHN 患者背根到脊髓背角的進入區，可明顯減輕疼痛。去除PHN 患者疼痛劇烈後的皮膚，進行皮膚置換，或是在受損皮節上移植外周感覺神經等，均可緩解疼痛[50]。但這樣的手術尚未常規應用。此外，基因療法雖尚無在臨床應用，但在動物實驗中，轉錄腦啡肽(ENK)到PHN 大鼠的背根節，可明顯減弱甲醛致痛的第2 時相反應, 提示基因療法有應用的前景。VZV 育苗接種防止HZ 發生有一定效果，雖未在臨床廣泛應用，但值得進一步探索。
三、我國的研究近況
和國際HZ 和PHN 研究報道相似，我國的有關報道也幾乎只限於臨床治療。面對數量眾多的患者優勢，我國已應用了多種治療措施，取得了可喜的進展。在「中國知網」的《中國學術期刊網路出版總庫》收錄的「帶狀皰疹」文章有12690 篇。
僅以《中國疼痛醫學雜志》的文章為例，自創刊以來有關帶狀皰疹的文章已有82 篇，而且文章逐年增多。文章涉及到的治療措施有數十種，如，神經阻滯(脊神經根、背根節、三叉神經節和交感神經);葯物治療(抗病毒葯、抗憂郁葯和抗癲癇葯、鎮痛葯);無水乙醇和阿黴素椎旁註射;抗病毒葯物聯合皮內注射或肋間神經阻滯;臭氧聯合得寶松;羥考酮和加巴噴丁。
直線偏振光近紅外線儀照射合並神經阻滯;椎旁脊神經根阻滯聯合普瑞巴林或牛痘疫苗接種家兔炎症皮膚提取物(神經妥樂平);背根神經節脈沖射頻術聯合普瑞巴林治療;背根神經節阿黴素介入治療;水冷射頻治療;神經妥樂平聯合窄波UVB 亞甲藍椎旁神經根注射;神經妥樂平復合紅外偏振光照射;椎間孔神經阻滯聯合紅外線偏振光;射頻熱凝聯合神經妥樂平;前列地爾注射液;硬膜外注葯方法結合CQY-B 型治療器照射;芬太尼透皮貼劑(多瑞吉);選擇性針刺夾脊穴加局部圍刺及體針聯合輔助低頻電治療等等。以上的這些治療方法可歸納為：神經阻滯、葯物治療、葯物結合神經阻滯、物理治療、葯物和物理治療結合以及針刺等。
雖然均未達到非常理想的治療效果，但通過對帶狀皰疹的早期診斷及早期綜合治療, 睡眠影響指數(SIS) 、疼痛程度(VAS) 和後遺痛的發生率均明顯下降。表明早期診斷及綜合治療不僅可以減輕急性症狀, 還可減少帶狀皰疹後神經痛(PHN)的發生率，患者的生活質量得到改善。除了大量臨床治療外，也有少量的臨床基礎性研究。
有報道對幾百例PHN患者的疼痛程度和性質、臨床類型、患區遺留症狀和伴隨症狀進行了系統觀察，患者主訴以自發性閃電樣疼痛、刀割樣疼痛、燒灼樣疼痛、針刺樣疼痛和混合性疼痛為多見。平均VAS 評分為6.8 分。臨床表現為4 種類型的變化,分別為激惹型(57.14)、麻痹型(22.16)、整合型(17.93) 和無激惹型(2.77)。
患者的生活質量、工作能力均明顯受影響。為臨床診斷和治療提供了基礎。一項檢測PHN 患者皮膚感覺變化的研究表明，患者受損皮膚的冷覺、熱覺、熱痛覺閾值均升高, 其中冷覺閾值升高最為明顯，冷覺與熱覺閾值之間呈負相關。PHN 患者的冷覺、熱覺和熱痛覺耐受性高於HZ 患者, 但對溫度覺或痛覺的辨別度減低。這些結果提示，病變發展過程中，外周Aδ和C 類神經纖維損傷程度有所加重, 並以傳導冷覺的Aδ 神經纖維受損更為嚴重。近期，我國學者在國外雜志發表的文章中，揭示了免疫T 細胞在帶狀皰疹痛形成機制中的作用 。
結語：帶狀皰疹(HZ)和皰疹後神經痛(PHN)是發病率高、治療困難、嚴重危害人類健康的一種頑症。其發病率與年齡成正比，70 的PHN 患者不僅有嚴重的觸誘發痛，而且伴隨睡眠障礙、情緒沮喪和憂郁等，造成生活質量下降，而且，有帶狀皰疹史的人群，老年時更易引起卒中。
在我國快速進入了老齡化的今天，對PHN 機制和臨床研究刻不容緩。也為我們提供了更多探索的機會，我國學者發表的文章數量幾乎接近世界各國發表文章的總和。我們要充分發揮研究對象多的優勢，在帶狀皰疹痛的研究和治療上爭取有所突破，為人類的健康作出新貢獻。
C. 甯︾姸鎬х柋鐤硅ユ庝箞娌
甯︾姸鐤辯柟鏄ョ嬪氬彂錛屽父鍑虹幇鍦ㄥ勾榫勮緝澶с佸厤鐤鎶戝埗鎴栧厤鐤緙洪櫡鐨勪漢緹や腑銆
鍓嶉┍鐥囩姸鍖呮嫭錛氳交搴︿箯鍔涖佷綆鐑銆侀熸蹭笉鎸絳夊叏韜鐥囩姸錛屾偅澶勭毊鑲よ嚜瑙夌伡鐑鎰熸垨紲炵粡鐥涳紝瑙︿箣鏈夋槑鏄劇棝瑙夛紝涔熷彲鏃犲墠椹辯梲鐘跺嵆鍙戠柟銆
濂藉彂閮ㄤ綅涓昏佷負錛氫笁鍙夈侀堛佽倠闂淬佽叞楠墮儴紲炵粡鍒嗗竷鍖恆
鎮ｅ勫厛鍑虹幇娼綰㈡枒錛屽緢蹇鍑虹幇綺熺矑鑷抽粍璞嗗ぇ灝忎笜鐤癸紝鎴愮皣鍒嗗竷鑰屼笉鋙嶅悎錛岀戶鑰岃繀閫熷彉涓烘按鐤憋紝鐤卞佺揣寮犲彂浜錛岀柋娑叉緞娓咃紝澶栧懆緇曚互綰㈡檿銆
鐨鎹熸部鏌愪竴鍛ㄥ洿紲炵粡鍖哄煙鍛堝甫鐘舵帓鍒楋紝澶氬彂鐢熷湪韜浣撲竴渚э紝涓鑸涓嶈秴榪囨ｄ腑綰褲傜棶紼嬪湪2~4鍛錛屽苟鍙戠梲鏈夐珮鐑銆佽偤鐐庛佽剳鐐庛佽剳鏍撳炵瓑銆
瑗垮尰娌葷枟鏂規硶
澶勭疆鍘熷垯鏄淇濇寔鐥呭彉鐨鑲ゅ共鐕ャ佸噺灝戜笉鑹鍒烘縺銆佽嵂鑶忔不鐤椼
1. 鎶楃棶姣掕嵂錛氭棤鐜楦熻嫹銆侀樋鏄旀礇闊︺佹硾鏄旀礇闊︺佷竾涔冩礇闊︾瓑銆
2. 紲炵粡钀ュ吇鑽錛歏it B1銆乂it B12
3. 闀囩棝鑽錛氬幓鐥涚墖銆侀呯棝瀹氥佸竷媧涜姮銆佸惒鍝氱編杈涖佹壎浠栨灄銆佽タ涔愯憜絳夈
4. 緋栫毊璐ㄦ縺緔狅細娉煎凹鏉俱佺敳寮洪緳銆佸湴濉炵背鏉劇瓑銆
5. 鍏嶇柅璋冭妭鍓傦細騫叉壈緔犮佽仛鑲岃優銆佽兏鑵鴻偨銆佷笝縐嶇悆錏嬬櫧銆佺櫧浠嬬礌-2絳夈
涓鍖繪不鐤楁柟娉
璇ョ棶澶氬洜鎯呭織鍐呬激銆佽倽閮佸寲鐏錛屼互鑷磋倽鑳嗙伀鐩涳紱鎴栧洜楗椋熷け璋冩崯浼よ劸鑳冿紝鎴栧咖鎬濅激鑴撅紝瀵艱嚧鑴懼け鍋ヨ繍銆佹箍嫻婂唴鍋溿侀儊涔呭寲鐑錛屼互鑷存箍鐑鍐呰暣錛涘吋澶栧彈姣掗偑錛屽垯婀跨儹鐏姣掔啅钂哥毊鑲よ屽彂鐤廣
杈ㄨ瘉涓昏佽鯨鑲濊儐鐏鐩涘拰婀跨洓錛屼復搴婁互鑲濊儐鐏鐩涘瀷澶氳併傜毊鐤瑰ぇ閮ㄦ垨鍏ㄩ儴娑堥鍚庯紝灞閮ㄤ粛鐤肩棝涓嶆㈣咃紝澶氬睘姘旀粸琛鐦錛涜岃佸勾鎮ｈ呯柤鐥涙棩涔呬害鏈夊睘姘旇鉶氳咃紝搴旀敞鎰忚鯨鍒銆
娌葷枟涓昏佷互娓呯儹鍒╂箍銆佽屾皵姝㈢棝涓哄疁錛岀粨鍚堝栨不銆傚垵鏈熶互娓呯儹鍒╂箍涓轟富錛屽悗鏈熶互媧昏閫氱粶姝㈢棝涓轟富銆傚叾涓浣撹櫄鑰咃紝浠ユ壎姝ｇ涢偑涓庨氱粶姝㈢棝騫剁敤銆
01 鑲濈粡閮佺儹鍨
涓葷梲錛氱毊鎹熼矞綰錛岀伡鐑鍒虹棝錛涚柋澹佺揣寮狅紝鍙ｈ嫤鍜藉共錛屽績鐑︽槗鎬掞紝澶т究騫茬嚗鎴栧皬渚塊粍錛岃垖璐ㄧ孩錛岃垖鑻旇杽榛勬垨榛勫帤錛岃剦寮︽粦鏁般
娌繪硶錛氭竻娉昏倽鐏錛岃В姣掓㈢棝
浠ｈ〃鏂癸細榫欒儐娉昏倽奼ゅ姞緔鑽10g錛屾澘钃濇牴15g錛屽歡鑳＄儲10g銆
榫欒儐娉昏倽奼わ細榫欒儐鑽6g錛屾爛瀛9g錛岄粍鑺9g錛屾煷鑳6g錛岀敓鍦伴粍9g錛屾辰娉12g錛屽綋褰3g錛岃濺鍓嶅瓙9g錛屾湪閫9g錛岀敇鑽6g銆傛按鐓庢湇錛屾瘡鏃ヤ竴鍓傘
02 鑴捐櫄婀胯暣鍨
涓葷梲錛氱毊鎹熻壊娣★紝鐤肩棝涓嶆樉錛岀柋澹佹澗寮涳紝鍙ｄ笉娓達紝椋熷皯鑵硅儉錛屽ぇ渚挎椂婧忥紝鑸屾貳鎴栨ｅ父錛岃嫈鐧芥垨鐧借吇錛岃剦娌夌紦鎴栨粦銆
娌繪硶錛氬仴鑴懼埄婀匡紝瑙ｆ瘨姝㈢棝
浠ｈ〃鏂癸細闄ゆ箍鑳冭嫇奼ゅ姞鍑
闄ゆ箍鑳冭嫇奼わ細鑻嶆湳15g錛屽帤鏈9g錛岄檲鐨9g錛岀尓鑻9g錛屾辰娉15g錛岃丹鑼鑻9g錛岀櫧鏈9g錛屾粦鐭15g錛岄槻椋9g錛屽北鏍瀛9g錛屾湪閫10g錛岃倝妗5g錛岀敇鑽5g錛岀伅蹇2g銆傛按鐓庢恫錛屾瘡鏃ヤ竴鍓傘
03 姘旀粸琛鐦鍨
涓葷梲錛氱毊鐤瑰噺杞繪垨娑堥鍚庡矓閮ㄧ柤鐥涗笉姝錛屾斁灝勫埌闄勮繎閮ㄤ綅錛岀棝涓嶅彲蹇嶏紝鍧愬崸涓嶅畨錛岄噸鑰呭彲鎸佺畫鏁版湀鎴栨洿闀挎椂闂達紝鑸屾殫錛岃嫈鐧斤紝鑴夊雞緇嗐
娌繪硶錛氱悊姘旀椿琛錛岄氱粶姝㈢棝
浠ｈ〃鏂癸細妗冪孩鍥涚墿奼ゅ姞鍒墮欓檮10g錛屽歡鑳＄儲19g錛岃帾鏈10g錛岀弽鐝犳瘝20g錛岀敓鐗¤泿20g錛岀佺煶20g絳夈
妗冪孩鍥涚墿奼わ細鐔熷湴榛15g錛屽綋褰12g錛岃妽鑽10g錛屽窛鑺8g錛屾冧粊6g錛岀孩鑺4g銆傛按鐓庢湇錛屾瘡鏃ヤ竴鍓傘
D. 什麼是帶狀皰疹/串腰龍/蛇串瘡
帶狀皰疹是由水痘―帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，以下簡稱VZV ）感染引起的，以神經痛和皰疹為主要表現的皮膚病。老百姓稱之「串腰龍」、「蛇串瘡」。睡眠不足、過度勞累、導致機體免疫功能低下的各種慢性疾病等是發病的主要誘因。作者曾對水痘―帶狀皰疹患者活體皮膚組織超微結構進行了研究，結果顯示：VZV除與表皮細胞、神經有很強的親和性，對血管內皮和周皮細胞、成纖維細胞等多類細胞均有不同程度的親和性。當機體免疫低下時VZV可侵犯包括皮膚和神經在內的多種組織、臟器。臨床上除發生典型的皮膚帶狀皰疹以外，有時還會出現很多並發症。並發症雖然發生率不高，但往往症狀較重、甚至引起嚴重的後遺症。結合文獻報道和作者的經驗體會，就帶狀皰疹及其主要並發症的臨床表現和治療作一介紹。
典型的皮膚帶狀皰疹的臨床表現
皮疹常沿身體一側某周圍神經支配的皮膚區域單側分布，好發部位為：肋間、頸部神經、三叉神經和腰骶神經。發疹前常有神經痛或皮膚灼熱感。在一定神經區域發生紅斑，繼而出現群集的丘皰疹、水皰，有時可變為膿皰和血皰。部分早期治療不及時的患者或年齡較大、身體虛弱的患者容易遺留頑固的後遺神經痛，長達數月或數年，給患者帶來很大痛苦。 患病早期在抗病毒治療的同時，採用中西醫結合方法積極控制病毒感染引起的神經炎症，可使神經痛時間縮短、減少後遺神經痛的發生。越早期治療效果越好。
帶狀皰疹並發症的臨床表現
1、神經痛
VZV與神經有很強的親和性，初次感染VZV後（臨床表現為水痘或隱性感染），病毒侵入皮膚的感覺神經末梢，並沿神經纖維向心移動、持久地潛伏於脊髓後根神經節中。在各種誘因刺激下，可使VZV再活動，使神經節發炎、壞死而出現神經痛；同時VZV沿感覺神經移動至皮膚而發生節段性水皰病。神經痛發生率高，貫穿帶狀皰疹整個病程之中，疼痛時間長短不一，年齡越大疼痛越劇烈、疼痛時間越長、帶狀皰疹後遺神經痛發生率越高。
2、眼帶狀皰疹
病毒侵犯三叉神經眼支所至，老年人和免疫功能低下者多見，有文獻對21例老年組、20例成年組帶狀皰疹性眼病病例進行對比性分析。老年組並發症有結膜炎(100)、角膜炎(100)、鞏膜炎(19.05)、虹膜睫狀體炎(43)、青光眼(28.57)、視神經炎(9.52)、顱神經損傷(4.76)。成人組有結膜炎(100)、角膜炎(85)、虹膜睫狀體炎(30)。老年組治癒所需時間平均46.3天，成年組為19.4天，老年組長於成年組。
3、耳帶狀皰疹
病毒侵犯面神經和聽神經所至，表現為外耳道或鼓膜皰疹，患側面癱，耳痛、耳鳴、耳聾、眩暈、嘔吐，眼球震顫， 舌前1/3處味覺消失，鼻齶部水皰等。
Ramsay-Hunt綜合征：指膝狀神經節受累，影響面神經的運動神經和感覺神經時，產生面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯症。
Vernet綜合征： Vernet綜合征也稱頸靜脈孔綜合征，表現為吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞患側軟齶不能上舉、咽反射消失，患側聳肩和轉頸無力。後組顱神經的舌咽、迷走神經及副神經經過頸靜脈孔，由於耳帶狀皰疹炎症可導致一側舌咽、迷走神經及副神經麻痹，從而發生上述症狀。
4、帶狀皰疹性腦膜腦炎
病毒直接從脊髓神經前後根向上侵犯中樞神經所至，表現為頭痛、嘔吐、驚厥，感覺或運動障礙。有文獻對12例帶狀皰疹性腦炎病例進行了臨床分析，患者起病急促、均有不同程度的發熱、頭痛、惡心、嘔吐，其中合並錐體束征6例，有精神症狀者3例，表情呆滯、記憶力減退3例，昏迷3例。腦電圖檢查異常者8例，其中以高波幅慢波為主，呈彌漫性異常者3例，局限在一側大腦半球異常者5例。腦脊液檢查異常者7例，顯示壓力偏高，蛋白及細胞數輕度增加，以單核細胞為主。
5、VZV引起的心肌受損
有文獻對2例VZV引起心肌受損病例進行了報道，患者均為女性，年齡分別為62歲和65歲，部位為左胸脅部和右腰部，分別於皰疹消退後第7天和第9天後突然出現極度乏力、心悸胸悶、心率每分鍾110次以上，對心肌細胞損傷高度敏感和特異性指標--肌鈣蛋白I（CTNI）明顯增高，心肌酶譜正常。經給予能量合劑並靜卧休息病情逐漸好轉。
6、帶狀皰疹脊髓根運動性麻痹
病毒侵犯脊髓前根及前角運動神經元，而引起的相應部位肌肉無力或麻痹。筆者曾報告11例帶狀皰疹運動性麻痹患者，其中 Ramsay-Hunt綜合征3例，表現為患側眼瞼下垂、抬眉受限、呲牙時口角向健側牽引；Vernet綜合征1例，表現為吞咽困難、嗆水、左軟齶不能上舉，患側聳肩和轉頸無力；上肢運動性麻痹5例，表現為上舉無力、握力減弱；下肢運動性麻痹2例，表現為下肢肌無力。採用抗病毒和補氣溫陽活血治療取得滿意療效。
帶狀皰疹的治療
患帶狀皰疹後應及時到皮膚科就診，不要延誤。患病早期在抗病毒治療的同時，採用中西醫結合方法積極控制病毒感染引起的神經炎症，可使神經痛時間縮短、減少後遺神經痛的發生。越早期治療效果越好。
E. 怎麼診斷帶狀皰疹
通過症狀判斷帶狀皰疹，發疹前有食慾不振，倦怠以及發熱症狀。容易出現在腰背部位、顏面以及胸部位置。
1、在發病之前，局部肌膚有神經疼痛以及肌膚過敏等現象，一般在2~3天後，肌膚就會出現米粒一般的小水泡，如若嚴重還會出現血泡以及壞死潰瘍。皮疹一般會沿著皮膚感覺神經分布會依次排列成帶狀。
2、患者肌膚處會有明顯刺痛，甚至會留下後遺神經疼痛。特殊臨床類型還會有帶狀皰疹性腦炎，耳部帶狀皰疹，眼部帶狀皰疹，還有內臟帶狀皰疹等等。
3、如若不具備基礎知識，可通過血清學檢查。這種檢查主要是通過檢查抗體，檢查抗 HSV-1和 HSV-2抗體，通過這兩項可知曉是否是帶狀皰疹。
4、細胞學檢查是當前臨床上比較有效的方法，從潰瘍面適當性提取組織作為塗片，然後經過對應的檢查確定是否是帶狀皰疹病毒。一般在檢查時需選擇正規的醫院，如此才可保證檢查的結果。